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【摘要】 目的 探讨肝包囊虫病的临床及超声显像图特点。方法 对28例肝包囊虫病临床及声像图表现做分析总结，结合文献进行讨论。结果 14例自觉右上腹包块逐渐增大。5例胀痛，呼吸气促，咳嗽、心悸。8例皮肤及巩膜黄染、腹胀，消瘦贫血，肝、脾肿大。病程最长者9年，最短5个月。声像图5分型：囊肿位于右肝26个，左肝2个。单囊型：7例，占25%;多子囊型：8例，28.5%;内囊破裂型：6例，21.4%;囊肿实变型：4例，14.3%;囊壁钙化型：3例，10.7%。结论 该病临床症状及体征缺乏一定特异性，而流行病学资料与免疫学检查对诊断极有意义，卡松尼试验阳性率92.8%，超声诊断与手术符合27例，符合率96.4%。声像图表现具有特征性：(1)单个囊性包块，体积大，张力感明显，单囊型球形囊肿壁厚，囊底部堆积包虫砂呈“柳眉征”、“落雪征”。(2)多子孙型，母囊中子囊和孙囊多，多数呈“葡萄串”或“蜂窝状”，其形态在随访观察中均有一定的变化。(3)内囊破裂型，在母囊中破裂内囊显示为迂曲回声增强的光带，漂浮游动，呈“漩涡”样改变，为本病特征性表现。(4)囊肿实变型，增强的回声包块，内部显示呈不均匀团块，与母囊内壁，又可隐约分开，即“块中之块”。(5)增厚囊壁及钙化，可出现典型“蛋壳”样征象。
【关键词】 肝包囊虫病;临床;超声声像图;诊断
肝包囊虫病，又称肝棘球蚴病，为犬绦虫(细粒棘球绦虫)侵入人体肝脏所致，是人畜共患的地方性流行疾病。笔者2009年7月-2010年7月在西非马里工作期间，收集了资料完整并经手术证实的28例肝棘球蚴病例，现就临床及B超诊断，结合文献进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男18例，女10例;年龄21～53岁，平均43岁。22例为当地农牧民，有牛、羊、犬密切接触史，6例为巴马科畜产品市场运输及经营者。
1.2 方法
使用仪器及型号为 日本KONTRON MEDICAL-KM8500EX，探头频率为3.5MHz， 采用仰卧位及右侧卧位常规方法扫查，并详细描述图像特征和记录所测数据。
2 结果
2.1 临床表现
14例自觉右上腹包块逐渐增大，且伴不同程度饱胀及恶心、呕吐。5例胀痛，呼吸气促，咳嗽、心悸。8例皮肤及巩膜黄染、腹胀，消瘦贫血，肝、脾肿大，其中5例以慢性肝炎在当地诊所治疗3～6个月，症状未见好转。病程最长者9年，最短5个月。
2.2 声像图表现
本组肝包囊虫病，囊肿位于右肝26个，左肝2个，最大囊肿23cm×19cm×18.5cm，最小4cm×6cm×7cm，超声诊断与手术符合27例，符合率96.4%。根据本组声像图征象及参考其他学者分类[1，2]，将其分为5型。(1)单囊型：7例，占25%，肝内类圆形包块，囊壁光滑完整，有明显张力感，囊壁厚度0.5～0.8cm，与肝组织分界清楚，囊内透声性好，囊后壁及后方组织有增强效应，其中4例囊内后壁，振动探头时沉积少许点状的包虫砂在无声区内浮漂，显示“囊砂征”，3例包虫砂呈“柳眉状”沉积于囊内后壁(图1)。(2)多子囊型：8例，28.5%，囊肿外形呈球形或椭圆形，囊内见大小不等多个类圆形或不规则形小囊泡，其小囊壁厚薄不一，表现特征性“囊中之囊”征象(图2)。(3)内囊破裂型：6例，21.4%, 肝囊性包块内显示迂曲走行，高回声光带，呈“蚯蚓状”不规则浮动，即有“漩涡”形成(图3)。(4)囊肿实变型：4例，14.3%, 囊肿呈类圆形，囊壁不均匀增厚，边界不光整，囊液吸收减少，其间夹杂不均匀斑片状及条状低回声(图4)。(5)囊壁钙化型：3例，10.7%, 外囊及内囊壁增厚及部分不规整钙化，毛糙欠光滑，可达0.7～1.0cm，边缘显示强回声光圈伴声影，其内部回声强弱不等，形似“蛋壳”样改变(图5)。图1 单囊型 图2 多子囊型 图3 内囊破裂型图4 囊肿实变型 图5 囊壁钙化型
3 诊断及手术结果
28例均做卡松尼试验(casoni)，26例呈阳性，2例阴性，其中局部红疹2～4cm 18例，5cm以上8例。手术结果：22例施行内囊摘除术，即手术将包块暴露后，抽出囊液，注入2%甲醛溶液约10min后，以杀死原头蚴，吸出注入液，扩大外囊切口摘除内囊，4例包块位于右肝下叶行全囊切除，2例包块位于左肝，行左肝叶切除术，病人痊愈出院，28例术后服吡喹酮4周，经6～9个月随访，均未见复发迹象。
4 讨论
4.1 流行病学
肝包囊虫病的流行病学分布决定于草食性哺乳动物、肉食性哺乳动物与犬科关系，肝包虫病猖獗的国家是那些饲养绵羊的国家，全世界有44个国家流行，以南半球的澳大利亚、阿根廷、新西兰、乌拉圭、南非牧区流行为甚[3，4]，在我国西北5省区，人群患病率为0.6%～4.5%[5]。一般认为：热带和赤道带一系列不利于寄生虫生长的条件，包囊虫病发病率极低，而西非马里靠近北部边界地区，占全国总人口6%的图阿雷格族牧民，主要从事放牧业和畜产品半加工，雨季潮湿和旱季闷热，长年靠雨季时的坑洼地的积水，以及野外人工挖掘“蓄水潭”作生活用水，且是人畜共用，因此，这里是马里包囊虫病最常见多发地区。
4.2 病因与病理
根据流行病、形态学、形态病理等，我国将包虫病分为细粒棘球绦虫的虫卵感染所致的单房型棘球绦虫病，以及由多房型棘球绦虫泡球绦虫卵感染引起的多房型棘球蚴病[6]，本组病例均为单房型棘球绦虫病。细粒棘球绦虫的终末宿主主要是犬，中间宿主是羊、牛等。虫卵污染草场、水源和粘附在犬、羊、牛等动物的皮毛上。人在与这些动物接触后吞食了棘球蚴虫卵，虫卵就在胃或十二指肠内孵化成六钩蚴，穿过肠壁进入门静脉系统，约65%～75%停留在肝脏发育形成包虫囊肿而发病，70%为单发[7]。
4.3 临床及超声诊断特点
肝包囊虫病临床上与肝脏其他占位性病变，对周围组织及脏器受累引起的症状及体征相似，缺乏一定特征性，而流行病学资料与免疫学检查对诊断极有意义，本组全部病人均有牧区生活及犬、牛、羊密切接触史，卡松尼试验阳性率92.8%，超声诊断符合率达96.4%，笔者认为本组病例声像图有下述特征：(1)28例均为单个囊性包块，体积大，张力感明显，单囊型球形囊肿壁厚，囊底部堆积包虫砂为回声增强的小点，甚至呈“柳眉征”，活动后在囊液中漂浮出现“落雪征”。(2)多子孙型，母囊中子囊和孙囊多，多数呈“葡萄串”或“蜂窝状”，其形态在随访观察中均有一定的变化。(3)内囊破裂型，在母囊中破裂内囊显示为迂曲回声增强的光带，漂浮游动，振动探头漂浮更加明显，卷曲折叠的条带上下漂移，呈“漩涡”样改变，为本病特征性表现。(4)囊肿实变型，增强的回声包块，与周围肝组织分界清楚，而内部显示呈不均匀团块，与母囊内壁，又可隐约分开，即“块中之块”。(5)增厚囊壁及钙化，部分后壁不规整、不光滑，回声增强伴声影，提高增益，侧动探头显示部分后壁，可出现典型“蛋壳”样征象。
4.4 鉴别诊断
(1)单纯囊肿型与肝囊肿：本病张力感明显，壁厚欠光整，可有“双层壁”结构，囊内后壁有点状包虫砂，肝囊肿壁薄光滑，其内无回声区，侧壁回声失落，两者不难鉴别。(2)囊肿实变型与肝脓疡、肝癌：囊肿实变主要为包虫退化，衰亡坏死机化，囊壁不均匀增厚，其内囊液吸收(囊液为胶冻状)，减少成粉状或干酪样，包块中心显示均质低回声及类质高回声光点，肝脓肿在组织变性未液化时，其包块内部为低至中等回声，甚至因产气杆菌感染包块的前壁后方有气体回声，周围肝组织由于炎性反应而境界模糊。肝癌实质性肿块周边有声晕，后方无增高，肿块边缘常不规则，绝无包虫病的“块中之块”征象，彩色多普勒还可检测到彩色血流信号，结合流行病学、临床、生化及其他影像学检查，不难和上述肝病变做出鉴别诊断。
【参考文献】
1 吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学,第2版. 北京：科学技术文献出版社，2001:115-116.
2 陈慧芬，陈建平.肝包囊虫病的超声显像诊断.中国社区医师,2008,10(10):140.
3 Roland-Paul Delahaye avec YM Allain, H Beles, J，Laaban,et al.Radiolgie Tropicaleet Parasitaire.Delachaux & Niestle SA,1973:149-151.
4 松颖杰，王凤仙.肝包囊虫病理分型及手术的探讨.临床外科杂志，1993,1(2):33.
5 贺联印，许炽嫖.热带医学,第2版.北京:人民卫生出版社,2004：887-888.
6 冯丽萍.肝包虫病的超声声像图特征及其诊断价值.中国医学影像学杂志,2009,1(17):69.
7 吴阶平.黄家驷外科学(中),第6版.北京：人民卫生出版社，1999：1237-1241.