脾脏外伤的CT诊断

【摘要】  目的探讨脾脏外伤的CT诊断价值及分级。方法回顾分析21例脾脏外伤的CT影像及临床资料，对其影像变化进行总结分析。结果17例脾损伤经手术证实，4例经保守治疗CT复查证实，CT发现有脾包膜下血肿，表现为血液聚积于脾包膜下，呈弧形、新月形;脾实质血肿表现为类圆形低密度灶。结论CT对于脾破裂的诊断有较高的敏感性和特异性，并且能明确损伤的程度与范围，为临床诊断与治疗提供重要的信息。

【关键词】  脾外伤;诊断;体层摄影术;X线计算机

　　脾脏是腹膜腔内实质性器官，血管丰富，组织脆弱,腹部外伤最容易造成脾损伤， 约占腹部损伤的20%～40%，脾脏损伤如不能及早诊断而延误治疗，患者会因大量腹腔内出血而休克甚至死亡[1]。因此，及时准确诊断能为临床赢得救治时间，减少患者出血。CT对于脾破裂的诊断有较高的敏感性和特异性，为临床提供充分的诊断与治疗依据。本院从2000年6月—2011年12月脾脏外伤患者21例，回顾总结分析其CT表现。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组21例中，男17例，女4例;年龄15～52岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤8例，钝器伤4例，坠落伤6例，矿井下挤压伤6例。伴有下位肋骨骨折12例。

　　1.2临床表现左上腹或左下胸外伤史，左上腹压痛，腹肌紧张，恶心呕吐，出血量多者，脉率加快，血压下降，面色苍白，严重者有休克表现等。

　　1.3检查方法采用GE prospeed FⅠ螺旋CT扫描机，病人取仰卧位，扫描范围自膈顶扫描至肾脏下极，层厚、层间距均为10mm，行CT平扫,观察窗宽130左右，窗位65左右，部分患者在损伤部位选择性薄层扫描或增强扫描，用高压注射器经肘静脉快速注射碘海醇100ml。

　　2结果

　　2.1CT表现CT平扫可清晰显示脾脏损伤后的各种直接和间接征象[2 ] 。11例患者CT发现有脾包膜下血肿，表现为血液聚积于脾包膜下,呈弧形、新月形。血肿较大时则压迫脾实质，致邻近脾实质变平或呈锯齿状，积血较少时则脾包膜呈局限性肥厚，5例脾包膜下血肿4h内行CT平扫者，血肿密度高或稍高于脾实质。1例伤后1周行CT平扫，包膜下血肿密度低于脾实质。16例脾实质血肿均呈类圆形、边界不清的低密度灶。脾撕裂1例，发现脾实质内呈线样低密度影，边缘模糊。腹腔积血6例。CT增强扫描18例，除明确外伤显示破裂口，更清楚地显示脾脏内的血肿、裂隙，均表现为相对低密度影，另外显示脾动脉断裂，造影剂外溢。

　　2.2合并症本组12例合并左侧下胸部肋骨骨折，8例合并肺挫伤伴左侧少量胸腔积液7例，6例合并左肾挫裂伤，4例合并肝损伤。

　　3讨论

　　3.1脾损伤分级与治疗选择脾脏是人体最大的淋巴器官，具有免疫作用，脾脏具有极丰富的血液循环，质地较脆，故脾脏是腹部钝性伤最容易损伤的器官，一旦脾切除后血浆中的IgM的效价降低，人体免疫功能明显下降，可导致机体感染性增加，脾损伤后采取保守治疗的方法就显得十分重要，近年来，临床广泛开展脾破裂的非手术治疗研究。参考中华医学会外科学分会脾脏外科学组及协作组于2000年通过的脾脏损伤程度分级标准，根据CT平扫表现将脾损伤分为4级，Ⅰ级：小的包膜下血肿或伴少量腹腔积血;Ⅱ级：小的外周撕裂及实质内血肿，直径<3 cm;Ⅲ级：撕裂伸展至脾门及脾实质内，血肿直径>3 cm，可伴有包膜下血肿及少量腹腔积血;Ⅳ级：粉碎性脾或脾门积血伴腹腔大量积血(脾门血管断裂)。1、2级中大多数患者住院时血流动力学稳定，如无严重并发症可采用非手术疗法，但需严密观察临床动态指标，特别是生命体征检测，因为一些脾损伤由于出血少或脾周少许血块的堵塞，随着时间的推移，肾上腺素分泌增加致脾增大，导致脾原发破裂逐渐扩大，或包膜破裂及间隙性持续性出血，病死率较高[2]。在临床工作中要注意观察患者是否有继续出血的表现，应及时结合临床实际情况，重新确立诊断和分型，根据脾破裂的程度及部位来选择合适的手术方式，年龄较小者应当选择保脾治疗，脾脏严重破裂、脾蒂断裂而不适合修补或部分切除的3、4级破裂以及严重合并伤的患者，应做全脾切除术[3]。

　　3.2脾脏挫裂伤的CT诊断脾脏损伤的直接征象包括脾包膜下或脾实质内血肿、脾脏撕裂伤、脾破裂、脾蒂损伤以及脾脏大血管损伤等。脾包膜下血肿呈特征性的新月样改变，由于血肿的占位效应，常压迫脾脏侧缘使其移位，CT扫描能显示脾包膜撕裂伤的准确位置;脾实质内血肿常表现为类圆形低密度区，但当血肿内形成血凝块时，其密度明显增高，CT值可达50～75Hu。脾脏撕裂伤表现为脾脏边缘线样、星芒状低密度阴影。深部撕裂伤可导致脾脏破裂，表现为横过脾实质并延伸至脾门的低密度阴影，亦可表现为脾脏上下极轮廓的变形不完整。脾与相邻器官关系改变，脾肾隐窝变窄或消失，脾胃间隙变窄且模糊，并可见肿大脾脏包绕胃底。肝周新月形低密度影是脾破裂引起腹腔积血的主要CT征象，以膈下肝周围多见[4]。

　　3.3确定与脾创伤有关的腹腔出血范围脾脏创伤形成的腹腔出血常通过脾肾韧带进入左侧肾周前间隙，形成肾前及外侧筋膜的增厚。如果发现肾前间隙内有液性密度，可提示有脾脏损伤的可能，但也要与肾脏创伤相鉴别[4]。腹膜腔积液显示肝肾隐窝及两侧结肠旁沟液体充盈，大量出血时，肝外周可见弧形低密度影。腹腔出血在CT图上极易识别，是腹部外伤最显著的征象，而且CT值可鉴别腹腔积血与腹水。

　　3.4动态CT扫描能发现延迟性脾创伤出血尽管CT在诊断脾脏创伤方面有相当高的准确性，但仍有1%~15%患者[5]中由于种种原因如扫描图像质量欠佳、诊断医生经验不足以及小的损伤和迟发性血肿等可造成误诊漏诊，尤其是迟发性血肿对患者的危害最大，严重的可危及生命[6]。因此，行初次CT检查显示脾脏正常并不代表无脾脏创伤的存在。腹部外伤病人及时复查CT及CT增强扫描具有重要的意义。

　　3.5CT检查的优势CT是一种准确性高的非侵入性检查，不受肠道气体和腹腔脂肪的干扰及腹部伤后伤口敷料和留置导管的影响，并且快速简便，目前广泛应用于临床诊断，CT不仅可以直接显示血肿的存在范围，而且可明确有无并发腹腔其他脏器的损伤和腹腔积血，并能估计损伤程度进行分级，这对于临床治疗方案的选择非常重要[7]。CT平扫对脾破裂的诊断有肯定价值，少数患者出血较少或较隐蔽，加做增强可使病变显示清楚。

【参考文献】
  　1黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1994：63.

　　2左自军,于四堂,任银祥,等. 钝性脾损伤的CT诊断. 医学影像学杂志，2006,16(l2):12771279.

　　3王荣华，张勇刚，陈军，等.外伤性脾破裂CT诊断.临床放射学杂志，2003，22(1)：55-57.

　　4徐文怀，陈如法.危重急症的诊断与治疗.北京:中国科学技术出版社,1996：286.

　　5李果珍，戴建平，王仪生.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社,2001:476.

　　6陈自谦,杨斌,李苏建.急腹症CT和超声诊断.上海:第二军医大学出版社,1999：151.

　　7曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社,1996：125.