二维联合三维超声检查在胆囊切除手术方式选择中的应用

【摘要】  目的探讨二维联合三维超声在胆囊切除手术方式选择中的应用。方法回顾性分析200例胆囊切除术前二维联合三维超声检查声像图表现及其在手术方式选择中的应用。结果200例胆囊切除术患者术前均行联合超声检查，胆囊息肉样病变9例，胆囊结石186例，胆囊萎缩5例，其中胆囊结石合并胆总管扩张16例，胆囊萎缩合并肝内外胆管扩张2例。腹腔镜胆囊切除术167例，手术顺利160例，中转开腹手术5例，延迟开腹手术2例。择期开腹胆囊切除术33例。有下列情况之一者归类为首选开腹胆囊切除术:(1)胆囊壁增厚>6mm、胆囊轮廓不清、胆囊床肝实质回声低;(2)胆囊充填型结石周围未见胆囊腔,胆囊轮廓不清;(3)胆囊巨大>130mm×40mm;(4)结石最大径>30mm，胆总管内径>6mm。无上述情况者,归类为首选腹腔镜手术。结论胆囊切除术前行二维与三维联合超声检查能为临床选择手术方式提供更有用、更直观的信息。

【关键词】  超声;手术方式选择;胆囊切除术

　　二维超声对大多数胆囊病变能作出准确的诊断，为临床上首选的影像学检查方法。三维超声成像技术，能采集一系列的二维断面图像形成立体数据库，并能对病变区作不同角度的观察，在理论上三维超声能获得更丰富的诊断信息，能作为二维超声的补充在临床上发挥重要作用。而胆囊内含胆汁，透声性好 ，非常适合于三维超声成像(图1)。本文旨在利用术前二维联合三维超声检查，为外科胆囊切除手术方式的选择提供有用信息。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2007年5月—2011年8月，在本院住院行胆囊切除术患者200例，年龄16~65岁，平均42岁，胆囊息肉样病变9例，胆囊多结石186例，胆囊萎缩5例，其中胆囊结石合并胆总管扩张16例，胆囊萎缩合并肝内外胆管扩张2例，腹腔镜胆囊切除术167例，手术顺利160例，中转开腹手术5例，延迟开腹手术2例，择期开腹胆囊切除术33例,均于手术前一天上午空腹行超声检查。

　　1.2仪器与方法仪器使用东软NAS-2000a彩色多普勒超声诊断仪凸阵探头及三维容积探头，凸阵探头频率3.5~5MHz，容积探头频率4~9MHz。首先应用二维腹部凸阵探头常规检查肝胆位置、形态、大小及内部回声，观察并记录胆囊轮廓、形态、大小、囊壁厚度、胆囊腔内回声、最大病变大小、胆囊窝区肝脏回声及肝内胆管、胆总管有无扩张，以及胆囊周围毗邻关系，然后应用腹部三维容积探头，获得清晰的二维图像后，启动三维模式，选择适当的取样框，尽量将胆囊完全框入，嘱患者屏住呼吸，保持探头稳定不动，进行三维图像采集，采集结束后，屏幕自动出现三个互相垂直的A、B、C平面，保存图像，对图像进行转动，测量A、B、C平面最大强回声团的两条互相垂直的最大径线(图2)。图1图2

　　2结果

　　2.1一般情况200例胆囊疾病患者，胆囊结石186例，胆囊息肉样病变9例，胆囊萎缩5例，腹腔镜胆囊切除术167例，其中160例胆囊轮廓清晰，结石最大径<30mm，手术顺利;胆囊萎缩显示不清行腹腔镜探查明确诊断后中转开腹2例，结石最大径>30mm强烈要求腹腔镜手术中转开腹3例，延迟开腹手术2例。择期开腹胆囊切除术33例，其中胆囊结石合并胆总管扩张16例、胆囊萎缩合并肝内外胆管扩张2例、胆囊巨大胆囊壁增厚>6mm 3例、胆囊充填型结石9例、胆囊结石并胆囊萎缩3例，手术顺利。

　　2.2声像图表现胆囊息肉样病变9例，二维及三维成像均清晰显示胆囊内高回声团附着于胆囊壁，无后方声影，三维成像可以清晰地显示病变的表面轮廓及连于胆囊壁的蒂;单发性胆囊结石和多发性胆囊结石二维及三维成像均清晰显示胆囊内强回声团，二维超声显示光团后方明显的声影，三维成像清晰地显示结石的数目、形态及大小;胆囊充填型结石二维超声显示胆囊壁后弧形强回声条伴后方一束宽声影，胆囊萎缩二维成像胆囊轮廓模糊不清，胆囊充填型结石及胆囊萎缩三维成像图像模糊难以辨认。胆总管扩张二维成像可以清晰显示，三维成像可以显示胆总管及门静脉的毗邻走行关系。

　　3讨论

　　随着人们生活水平的提高，胆囊切除手术呈上升趋势。开腹胆囊切除手术切口较大，患者住院时间长、经受痛苦大、手术后瘢痕比较明显。腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法[2]。腹腔镜胆囊切除术成功与否，要判断和预测手术的难度，与手术适应证选择密切相关。因而如何进一步提高腹腔镜手术的安全性及如何合理有效地选择胆道系统疾病的手术方式问题，成为摆在人们面前的两大现实问题,而这两大问题的实质仍然是如何对特定患者的手术治疗实现个体化选择。术前超声检查可以为外科选择手术方式提供有用数据,降低中转开腹率，减少医患纠纷。三维图像不但能够显示与二维图像一样的常规切面(B型切面)，还能同时显示二维图像不能显示的冠状切面(C型切面)，从而扩展了超声观察病变的视野，丰富了超声诊断的信息，可动态连续地多角度多层次观察图像，提取更详细的图像诊断依据。三维超声图像重建技术的发展与完善更进一步拓宽了三维超声的应用范围，现已成为诊断胆系疾病的重要方法。与二维超声相比，三维超声表面成像模式用于胆囊结石的三维重建，使病变得以直观、立体地显示。表面成像的原理是对图像数据中具有不同特征的数据进行分割，并对每一被分割的部分构造轮廓，然后采取用表面拟合的方式进行图形重建，也就是三维容积探头在发射超声波后，仅接收距离探头最后的界面反射的回声信号，这些反射超声的回声信号在空间上形成一个大体轮廓，即感兴趣结构的表面轮廓。胆囊结石的三维超声成像使胆囊结构及结石的空间关系和立体形态得以清晰显示，同时三维成像生成的立体图像易被临床医师所接纳，从而为疾病的诊断和治疗提供了更准确的信息，具有很高的科学性。本文腹腔镜手术病例选择标准为：(1)伴有症状的胆囊结石胆囊炎，结石最大径<30mm;(2)具有手术指征的胆囊息肉样变(息肉直径小于或等于1.0cm);(3)临床无黄疸史，超声检查胆总管不扩张,无肝内胆管结石患者。二维联合三维超声检查对胆囊切除手术方式的选择及评估手术难易程度、减少医患纠纷具有重要指导意义。