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【摘要】 目的探讨不同类型细支气管肺泡癌的特征性CT表现,以提高对其的诊断准确性。方法回顾性分析经病理证实的72例细支气管肺泡癌的CT表现及相关临床资料。结果从72例细支气管肺泡癌的CT表现,大致可分为以下三型:孤立病灶型,占75%(54/72);实变型,占18.1%(13/72);弥漫型,占6.9%(5/72),其中弥漫型又分为多结节型,占4.1%(3/72)和肺炎型,占2.8%(2/72)。空泡或支气管充气征、磨玻璃征或晕征在各型的检出率较高,分别为51.4%、47.2%,而枯树枝征与血管造影征对肺炎型和实变型细支气管肺泡癌的诊断具有一定价值。结论细支气管肺泡癌的CT表现复杂多样,不同类型各具有一定特征性,应认真分析影像学表现并结合其病史、临床相关检查综合判断,以免延误诊治。
【关键词】 细支气管肺泡癌;体层摄影术;X线计算机;分型
ObjectiveTo analyse the different types of bronchioloalveolar carcinoma of the features of the CT findings，to enhance the accuracy of their diagnosis.MethodsRetrospective analysis of the pathologically confirmed 72 cases of bronchioloalveolar carcinoma of the CT findings and related clinical data.Results72 cases of bronchioloalveolar carcinoma of the CT findings，can be broadly classified into three types: Type isolated lesions，accounting for 75% (54/72);it is variant，accounting for 18.1% (13/72); diffuse，or 6.9% (5/72)，which is divided into more diffuse nodular，accounting for 4.1% (3/72) and pneumonia-type，accounting for 2.8% (2/72). Vacuoles or bronchial inflatable levy，the mill levy glass or halo in all types of higher detection rate，respectively 51.4% and 47.2%，withered branches syndrome associated with angiography of pneumonia type and variant of bronchioloalveolar carcinoma has diagnosis value.ConclusionBAC CT findings of complicated and diverse，different types have certain characteristics of each，should be carefully analyzed for imaging performance and with its history，clinical examination comprehensive judgement，so as not to delay treatment.
[Key words]Bronchioloalveolar carcinoma;Tomography;X-ray computed; Classification
细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)是肺腺癌的一种特殊类型,可起源于分泌黏液的细支气管细胞、Clara细胞及Ⅱ型肺泡细胞[1],其发病率约占肺癌的2%~10%,本组资料从影像学角度大致分为三型:(1)孤立病灶型;(2)实变型;(3)弥漫型。
不同患者或同一患者在不同的疾病阶段其影像学特征、临床表现、病理改变可有明显的差异,易造成临床误诊。近些年细支气管肺泡癌的发病率有逐年上升的趋势,但与其他非小细胞肺癌相比,具有独特的生物学行为、影像学、临床及病理学表现[2],总体预后也明显优于其他类型的肺癌。因此本文总结了72例不同类型BAC的CT征象、临床表现及相关病理学基础,旨在提高对其的诊断符合率。
1资料与方法
1.1临床资料与研究对象收集本院2004年1月—2010年6月经手术或穿刺活检病理证实的细支气管肺泡癌并均行胸部CT检查的患者72例纳入本研究作为研究对象。本组男31例,女41例,年龄34～78岁,平均57.3岁。病程1周～2年。主要临床症状:咯血18例,咳嗽、咳痰33例,其中咳白色泡沫样痰者2例,发热6例,胸背部疼痛12例,胸闷、气短15例,无明显临床症状或体检发现29例。
1.2使用设备与检查方法使用Philips多层螺旋CT机连续扫描,层厚5mm或10mm，层距5mm或10mm,螺距1.0,部分病灶行感兴趣区2～3mm靶扫描。扫描范围自肺尖至两侧膈顶。增强扫描者均使用非离子型造影剂100ml,高压针筒肘静脉团注,注射速率2.5ml/s,必要时增加延时扫描相。
1.3图像分析与评价由2位高年资影像诊断医师采用盲法即不知道病理及相关临床资料的情况下在Philips Workspace 3.5工作站上分别对72例细支气管肺泡癌的原始CT资料从三窗即肺窗、中间窗、纵隔窗进行分析及评价,对各种征象进行确认,意见不一致时,共同讨论后确定。
2结果
2.1细支气管肺泡癌的各种特征性CT征象分布见表1。表1不同类型细支气管肺泡癌的特征性CT征象
2.2孤立病灶型细支气管肺泡癌的各种征象检出率比较见表2。表2孤立型细支气管肺泡癌的常见CT征象检出率
3讨论
3.1不同类型细支气管肺泡的特征性CT表现及病理学基础
3.1.1孤立病灶型多分布于肺的外围或胸膜下,本组中约92.6%(50/54)分布于外周，形态可不规则,少数呈星状或斑片状,除可出现分叶、毛刺等周围型肺癌的常见征象[3]外,亦可出现几个较特殊征象,如空泡征、细支气管充气征、磨玻璃征、晕征等,原因可能与细支气管肺泡癌的生长方式及生物学行为有关[4]。本组中孤立病灶型中CT征象检出率由高到低排列依次为分叶征(66.7%)、毛刺征(61.1%)、胸膜凹陷征(53.7%)、血管集束征(46.3%)、空泡或细支气管充气征(46.3%)、磨玻璃征或晕征(35.2%)、多结节征(11.1%)、空洞征(5.6%),其中较特异性的征象有空泡或支气管充气征和磨玻璃征或晕征[5]。有文献报道空泡或支气管充气征在肺泡癌的出现率大约是50%~76%,明显高于其他肺肿瘤,CT上表现为结节内直径<5mm的气体密度影,有时含气腔隙不规则呈宽窄不等的条状与囊状(如图1)，其病理基础[6]为未被肿瘤组织占据的含气组织;未闭合或扩张的小支气管;乳头状癌结构间的含气腔隙;沿肺泡间隙生长的癌组织，未封闭的肺泡腔及溶解、破坏、扩张的肺泡腔,有时空泡内因有黏液脱落的肿瘤细胞的存在,可使其CT值增高,近水样密度。本组中空泡或支气管充气征的检出率(46.3%)略低于相关报道,可能与本组中部分为混合性肺泡癌有关。磨玻璃征或晕征,CT上表现为整个病灶或病灶周边或部分区域密度较淡,呈磨玻璃状,而不掩盖肺血管纹理,病灶一般境界较清晰(如图2、3)。其病理学基础[3]是肿瘤细胞沿肺泡壁生长,肺泡壁增厚,但肺泡腔未闭塞,内可见少量黏液或脱落的肿瘤。表现为肺密度轻度增加,但仍可显示血管和支气管影。有作者[7]认为磨玻璃密度影系BAC的早期征象。由此可见,当周围型肺癌的常见征象(分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征)合并上述两种特异征象的一项及以上时,常提示细支气管肺泡癌的可能性较大。
图1肺窗示:右上肺BAC，可见多发空泡征与细支气管充气征(黑箭)图2靶扫描示:右上肺BAC，可见晕征(白箭)、空泡征(黑箭)图3靶扫描示:右肺上叶BAC,可见GGO征(白箭),局部区域密实(黑箭)图4纵隔窗示:实变型BAC,内见血管造影征
3.1.2实变型病变呈多个肺段或肺叶的炎症样实变,实变区密度多偏高,体积部分膨大或缩小,叶间裂平直呈弧形凹陷或向外隆凸,也可见支气管充气征或空泡征、蜂房征、磨玻璃征等。本组中在实变型中出现率较高的征象有:磨玻璃征或晕征(12例)、空泡或支气管充气征(8例)等。1例出现了枯树枝征即在实变区内可见支气管管腔通畅,但管腔狭窄、僵直、分支少,呈枯树枝状[8],其原因为肿瘤组织浸润肺泡腔、肺泡间隔及小支气管壁,使小支气管腔闭塞狭窄,而大气道存在。当实变型BAC在增强扫描中均匀一致的非强化区内清晰可见的血管影,即CT血管造影征(如图4)。本组中有3例可见此征,其病理学基础为细支气管肺泡癌的肿瘤细胞呈伏壁式生长,分泌大量黏液充满肺泡腔而不侵犯肺内的网架结构,因此血管走形及分支基本正常,增强后显影[9],此征(3例)仅在此实变型中出现,说明此征对实变型具有较高诊断价值。蜂房征多在纵隔窗显示(如图5),在肺窗则呈密度均匀的片状实变,其病理基础是肿瘤细胞以肺泡壁为间质蔓延而肺泡腔存在,并常因细支气管被肿瘤浸润形成活瓣样狭窄而导致管腔不同程度扩张,扩张的肺泡腔或细支气管内可见存留的气体或黏液。图5纵隔窗示:实变型BAC,内见多发充气支气管-蜂房征(黑箭),叶间裂膨隆(白箭)
3.1.3弥漫型又分为多结节型和肺炎型。表现为多个大小不等2~10mm的腺泡样结节或毛玻璃密度影,散布于肺的一叶或多叶,甚至弥漫于两肺，大多边缘模糊,以两肺中下叶为著。也有的以网状纹理增多为主要表现。本组中2例呈多结节型，其中1例两肺呈弥漫粟粒结节分布,1例呈弥漫腺泡结节分布，大小不等、密度不均匀,部分结节相互融合,可见空泡征(如图6)。
肺炎型肿瘤组织常累及数叶或双肺,质硬,犹如大叶性肺炎,此型肺炎型细支气管肺泡癌中大部分病例的光镜下组织细胞分型为黏液细胞型[6],常分泌大量黏液,产生肺部炎症样实变,而未见明显肿块阻塞支气管,这正是本组2例肺炎型患者咳大量白色泡沫痰的原因。其中1例肺炎型呈两肺弥漫分布的磨玻璃密度影,以两肺中下叶明显,部分区域实变,内见枯树枝征,部分胸膜下散在结节内同时见空泡征(如图7)。可见,磨玻璃密度影、空泡征及枯树枝征中出现两种或以上征象并存时提示弥漫型肺泡癌可能性较大。如临床上有咳大量白色泡沫样痰的病史,则更加支持上述诊断。图6肺窗示:弥漫型BAC，可见多发腺泡样结节,部分相互融合图7肺窗示:两肺弥漫型BAC，可见多发磨玻璃征及枯树枝征
3.2鉴别诊断
3.2.1孤立病灶型BAC(1)球形肺炎,边界多模糊,有渗出性改变,无明显分叶,胸膜多增厚。临床多有感冒、发热、白细胞增高病史;(2)结核球，轮廓多清晰,多见于两肺上叶及下叶背段,钙化相对多见,在病灶周围多有卫星灶;(3)非细支气管肺泡癌:可出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等,但BAC的空泡征及磨玻璃征等出现率较其他类型高。
3.2.2肺实变型BAC主要是大量黏液分泌所造成的肺叶膨胀和叶间裂膨隆,这一点可与肺炎及肺不张进行鉴别(如图5)。
3.2.3弥漫型BAC(1)多发结节型：主要与肺内多发转移瘤和粟粒型结核鉴别[10],血行转移多呈圆形,边缘光整,大小不一,有原发病史;粟粒型结核的直径多在3mm以下,呈三均匀表现,且结核菌素试验阳性;(2)肺炎型：主要与大叶性肺炎鉴别,其典型CT表现为支气管充气征，以叶间裂为界限分布,其支气管壁柔软,无僵硬感,分支自然,支气管径由粗变细,似青树枝样,常有明显的急性感染史,抗炎治疗有效。而BAC的支气管充气征则呈枯树枝样或蜂窝状,常间以磨玻璃密度影。总之,认识并熟悉BAC各型的影像表现尤其是特征性CT征象非常重要,动态观察密切结合临床表现,有助于提高肺泡癌的正确诊断率。对鉴别困难或可疑的病人,应行包括痰找脱落细胞、纤维支气管镜检查、穿刺活检等检查,必要时手术探查,可大大提高BAC的诊断准确率,以免延误诊疗。
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