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【摘要】 目的 探讨早期确诊肺孤立性结节的安全有效方法。方法 对43例孤立性肺结节患者，采用多排螺旋CT引导下弹枪式活检针经皮穿刺活检。结果 多排螺旋CT引导肺结节弹枪式活检针活检43例，成功41例，穿刺成功率95.3%;25例经穿刺活检后病理诊断为恶性肿瘤的病例，均经手术病灶切除及术后病理学检查证实，1例穿刺后病理未检出恶性病变但术后病理示腺癌，2例考虑为炎性假瘤但术后病理示结核球;活检诊断符合率为92.7%，气胸发生率14.6%(<20%压缩，6例)，咯血2.3%(1例)。 结论 多排螺旋CT引导下孤立性肺结节弹枪式活检针活检，定位较迅速、准确、直观，成功率和活检诊断符合率较高，并发症轻，是早期确诊肺孤立性结节的一种安全有效方法。
【关键词】 螺旋CT;肺结节;弹枪式活检针
孤立性肺结节(Solitary Pulmonary Nodules，SPN)是指肺内直径 3cm的类圆形病灶，并且没有肺不张、卫星灶及淋巴结肿大[1]。据文献报道孤立性肺结节中40%为恶性肿瘤，50%是感染性肉芽肿[2]。病灶位于肺边缘者，由于X线影像表现缺乏特异性，加之痰脱落细胞学检查及支气管纤维镜检查多为阴性，定性诊断确属不易。过去往往依靠等待和观察两种方法来解决这个问题，但这些方法往往耽误了疾病的早期诊断，延误了患者的治疗，可能导致患者预后不良的后果。因此，早期确诊肺结节病灶成为临床工作的迫切需要。笔者开展了六排螺旋CT引导下肺结节弹枪式活检针经皮穿刺活检术，为早期确诊肺孤立性结节提供了一种安全有效的检查方法，现报告如下。
〗1 临床资料
〗1.1 临床表现
所选病例均来源于健康体检者和因呼吸系统疾病以及其他疾病而住院的患者，共43例，男26例，女17例;年龄31～73岁，平均48.6岁。其中肺癌26例(包括腺癌13例、鳞癌7例、小细胞癌4例，细支气管肺泡细胞癌2例)、炎性结节12例(慢性肺脓肿4例、炎性假瘤8例)、结核球5例;健康体检者，无明显呼吸系统疾病症状和体征;因呼吸系统疾病住院的患者中，临床表现有咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及肺外症状如神经痛、关节痛、腰痛、食欲减退等。43例X线平片均示肺部结节病灶。
〗〗1.2 影像学表现
患者均有胸部正侧位片、肺部CT平扫及增强片。所有胸片、CT片均由〗经验丰富、长期从事影像学诊断的主治医师、副主任医师阅片。良恶性病变影像学表现无特〗征性，鉴别不易。
〗1.3 穿刺成功标准
选择病例43例，以穿刺取出病变组织能满足病理学诊断要求，无明显液、气胸、大咯血、气体栓塞等并发症为成功标准。
〗1.4 病理诊断
穿刺后病理诊断为恶性病变25例中：鳞癌7例、腺癌12例、小细胞癌4〗例，细支气管肺泡细胞癌2例;穿刺后病理诊断为良性病变17例：结核球3例、炎性结节14例。诊断为肺良性病变患者，经对症治疗、定期复查、追踪观察2年以上，病灶范围明显缩小或无明显变化，符合良性病变生物学行为特点。
〗2 材料及方法
〗2.1 材料
飞利浦螺旋CT机，美国COOK公司QC系列弹枪式活检针(16～20G)、自制金属标记物、刻度尺及穿刺包。
〗2.2 方法
(1)根据常规胸部CT平扫和增强片，分析结节病灶的大小、周围血管情况，初步确定穿刺的体位、层面和角度等，根据需要选择合适的体位，训练患者做平静呼吸和屏住呼吸。(2)对病灶区域薄层扫描，选择最佳穿刺层面，确定理想的体表穿刺点、进针角度和进针深度，测出穿刺点与通过体表正中线(前、后正中线或腋中线)的垂直距离，并测出穿刺点至病灶边缘和中心的深度及病灶直径，然后在患者体表部位确定穿刺点，用自制金属标记物标记此穿刺点，重新扫描后需得到标记层面(否则需重新标记)，在标记层面测量体表穿刺点至病灶边缘和中心的深度及角度，记下测量的数据。除去体表金属标记物，用记号笔在体表标记处标记。(3)〗患者局部皮肤常规消毒、操作者戴无菌手套、铺巾、对穿刺点皮肤和皮下肌层做局部麻醉后，嘱患者平静呼吸，即行穿刺。进针过程中一定要掌握好深度和角度，结节病灶进针深度一般以针尖达病灶内深度0.5cm为宜，极小病灶深度达病灶边缘即可。(4)当穿刺套管针进入预定深度后，立即CT扫描，判断套管针针尖是否到达穿刺靶点，准确无误后，拔出套管针针芯，装上活检枪，迅速触按弹射枪柄，切割组织，2～4次，听到响声后拔出活检枪，推出针芯，即可按预置深度取出病灶组织。穿刺点不变，改变进针方向从不同部分取材，病理组织用1%福尔马林液保存并送病理学检查。(5)术后处理：术毕按压穿刺点并用无菌敷料覆盖，穿刺完毕CT平扫了解有无液气胸及卧床12h后胸透或摄胸片，观察有无液气胸等并发症。
〗3 结果
〗多排螺旋CT引导肺结节穿刺活检43例，成功41例，穿刺成功率95.3%(41/43)：25例经穿刺活检后病理诊断为恶性肿瘤的病例，均经手术病灶切除及术后病理学检查证实，1例穿刺后病理未检出恶性病变但术后病理示腺癌，2例考虑为炎性假瘤但术后病理示结核球：活检诊断符合率为92.7%(38/41)，气胸率14.6%(<20%压缩6例)，咯血2.3%(1例)，气胸未做特殊处理很快吸收，咯血经止血药使用后2～3天消火。结论：多排螺旋CT引导下孤立性肺结节弹枪式活检针穿刺活检，定位较迅速、准确、直观，成功率和活检诊断符合率较高，并发症轻，是早期确诊肺孤立性结节的一种安全有效方法。
〗4 讨论
〗笔者开展了六排螺旋CT引导下肺结节弹枪式活检针经皮穿刺活检术，为早期确诊肺孤立性结节提供了一种安全有效的检查方法。根据经验和体会，下面几个方面是提高穿刺成功率、减少并发症的重要因素。
〗4.1 螺旋CT引导肺穿刺活检具有普通CT、普通X线、B超不可比拟的优越性
螺旋CT具有扫描速度快、密度分辨率高、图像无重叠等优点，能清楚地显示病灶位置、大小、形态、密度及与周围脏器的关系，能够快速获得清晰高质量的横断面图像，能够较快的观察穿刺针与病灶的关系、距离，方便术者较迅速的调整进针路径;扫描时间短，有利于患者良好的耐受性;可以进行超薄扫描，有利微小金属标记物的发现，便于精确迅速定位。文献报道，CT导引肺穿刺活检成功率在74%～97%之间[3～7]。本组为95.3%。
〗4.2 选择合适的体位
根据结节的部位合理选择合适的体位(如：仰、俯、侧或前后斜位)，遵循以下原则：(1)最短途径，使穿刺靶点距胸壁距离最短，进针时损伤正常肺组织最少;(2)避开重要结构，如：较大血管等：(3)避开病变易损的组织，如：肺气肿、肺大泡等，有时还辅助采用双上肢上抬、双手合抱于胸前、双上肢后伸并旋转等姿势，以避开庇护病灶的骨骼或紧邻的心脏、大血管，另辟一条穿刺途径，如位于肩胛骨、胸骨后、脊柱横突旁、肋骨下等骨骼庇护区或心脏、大血管旁的肺结节性病变;有时还采用腹带加压，减少腹式呼吸，以减少病灶移动范围。
〗4.3 恰当体表穿刺点的选择是提高肺穿刺成功率的关键因素之一
选择体表穿刺点的要求是：体表穿刺点距病灶缘的距离最短，尽量减少对正常肺组织的损伤;避开较大血管、肺大泡及病灶坏死组织;出现坏死液化区的病灶，应尽可能在病灶边缘多取材。总之，合理体表穿刺点的选择是提高肺穿刺成功率的重要保证。
〗4.4 最佳体表穿刺点位于肋骨上的处理
在临床工作中，常遇到最佳体表穿刺点位于肋骨上而影响手术。笔者的经验是：以既定穿刺点为中心，穿刺针沿标记方向内、外游动，寻找肋间隙，勿上、下移动活检针。因为内、外方向移动活检针能保持进针方向在既定穿刺点的同一层面上，反之，如果上、下移动活检针，往往偏离了既定穿刺点和穿刺层面，加之病灶又小，常常是导致穿刺失败不可忽视的原因。2例穿刺不成功，原因可能是病灶太小且穿刺点位于肋骨上，活检针上、下移动导致偏离了既定层面以及呼吸运动的影响所致。
〗4.5 穿刺针的选择
穿刺针粗细及切割槽大小均会影响穿刺结果。穿刺针过粗，易发生并发症，且发生并发症后不能进行多次、多点穿刺;穿刺针过细，则取出的标本太少，难以做出准确的病理诊断。对病灶较大，距离胸壁近的病灶，尽量选择较粗的活检针，肺内病灶离壁胸膜远的或病灶较小者尽可能选细针。
〗4.6 肺部CT扫描定位与穿刺活检时，患者应尽可能保持同一种程度下的呼吸及屏气 检查开始前，术者应言传身教，训练好患者做同一种程度下的呼吸及屏气，争取患者配合，尽量减少因呼吸关系而改变病灶的位置进而影响穿刺成功率。
〗4.7 CT图像上穿刺针尖位置与预定活检区是否相符
小结节灶的穿刺因针尖易受部分容积效应的影响，应在邻近上下层面做薄层扫描，确定针尖在病灶内的准确位置，特别是在斜行进针的情况下更应反复确认。
〗4.8 穿刺取组织次数的确定
笔者认为：肺穿刺取组织次数的确定，主要由术者根据当时病检组织情况，如果活检出病理组织为条形或块状物，则一次性穿刺即可满足病理性诊断要求，反之，则应进行第二次或第三次，一般2～3次为宜，最多不超过5次。
〗4.9 并发症的发生率
螺旋CT引导下弹枪式活检针经皮穿刺活检术的主要并发症是气胸、〗咯血、疼痛等。最常见的并发症是气胸，气胸的发生率与病灶大小、病灶距肺表面的深度、穿刺的次数以及患者是否合并肺气肿、肺大泡等因素有关。病灶距胸壁越远，穿刺对肺损伤越大，气胸发生率越高。文献报道，气胸的发生率在6%～43%，本组为14.6%(<20%压缩，6例)。发生气胸的6例中，其中3例为病灶距体表较深，穿刺术中发现，术后30min发现2例，另外1例为12h内发现，均为少量气胸，且在1周内自行吸收。次为咯血，发生率为2%～9%，本组为2.3%，仅1例少量痰中带血丝，未做任何特殊处理而自愈。笔者认为，穿刺术前耐心地训练患者保持平静均匀的呼吸，控制咳嗽，熟练的操作技术和准确的进针速度，可有效减少气胸的发生率。〗此外，穿刺的成功和诊断符合率还与操作者对影像的判断能力、操作的熟练程度、助手的协作情况以及病理医师的水平等有关。〗笔者认为：多排螺旋CT引导下肺结节弹枪式活检针穿刺活检术定位较迅速、准确、直观，穿刺成功率和活检诊断符合率较高，并发症轻，是早期确诊肺孤立性结节的一种安全有效办法，值得广泛推广。〗 〗
【参考文献】
〗1 Zwirewich CV,Vedal S,Miller RR.Solitary pulmonary nodule:high-resoultion CT and radiologic-pathologic correlation.Radiology,1991,179(2):469-476.
〗2 Cynthia I,Caskey,Philip A，et al.Cument evaluation of the solitary pulmonary nodul.Radial Clin North Am,1990,28(3):511-520.
〗3 徐锐，单裕清，相成，等.16层螺旋CT导引下孤立性肺结节穿刺活检.医学影像学杂志，2007，17(6)：564-566.
〗4 沈洁，金波，吴健，等.CT引导经皮穿刺直径≤2cm肺部结节的临床价值.中国癌症杂志，2004，(1)：80-82.
〗5 段蕴铀，韩志海，张燕群.经皮穿刺技术在肺部疾病诊治中的应用.海军总医院学报，2007，20(1)：28-31.
〗6 蔡云，詹勤元，徐炎良，等.CT引导下经皮肺穿刺的临床价值.实用临床医学，2006，7(5)：44-45.
〗7 余世庆，黄晓英，张祖贻，等.CT引导下经皮肺活检对肺内占位病变的诊断价值.中国临床医学，2006，13(1)：151-153.〗
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