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【摘要】 目的评价食管X线气钡双重造影在下咽癌中的影像学诊断价值，旨在提高X线对本病的诊断水平。方法本文将本科经手术病理证实的下咽癌患者的食管X线气钡双重造影检查资料及其影像学特点进行回顾性分析。结果X线气钡双重造影能直观显示出下咽癌的病变范围以及会咽部的功能改变。结论X线气钡双重造影检查仍然是诊断下咽癌的临床首选检查。
【关键词】 下咽癌;食管X线气钡双重造影
下咽癌是一种原发于下咽部的临床较少见的恶性肿瘤，极易发生颈淋巴结转移，是头颈部恶性肿瘤中预后最差的肿瘤之一[1]。因位置深在或早期症状不典型，间接喉镜检查不易确诊，早期的症状较不明显。不过若仔细询问病史，则仍然可发现在早期有咽部疼痛、咽部异物感及耳痛等症状，但这些都是非特异性的。由于患者本身的疏忽，或是第一线的医师未能提高警觉，以至于失去早期诊断的先机，随着肿瘤的逐渐长大，患者会产生颈部肿块、吞咽困难、声音沙哑，甚至呼吸困难等症状，这些都是因为肿瘤的局部侵犯和颈部转移而出现的症状, 食管X线气钡双重造影在下咽癌中的影像学诊断是有价值的。
1临床资料
患者，男，年龄60岁，吞咽困难渐进性加重6个月，因觉咽部堵塞感、吞咽困难就诊，诊断为咽炎，给予抗感染治疗后症状有所改善，但不久后类似症状再次复发，行喉镜检查未发现明显异常。15天后患者来本院五官科诊治，做食管X线气钡双重造影,笔者采用日本岛津公司XUD150L-F型胃肠机对患者用提前量法, 患者吞服钡剂浓度为180%～200%(W/V)，采取立位多体位透视下观察，先观察右前斜位，然后转为前后正位和左前斜位观察;吞钡后注意及时从不同角度观察下咽部的轮廓和黏膜像，以及会咽部、两侧梨状窝的收缩、对称度、柔软度和通畅与否等，摄正位、双斜位、侧位充盈像、黏膜像和双对比像，X线造影诊断：下咽癌 (经手术病理证实为下咽及食管喉面高-中分化鳞状细胞癌、溃疡型)。本病例MRI诊断：颈段食管管壁环后区及左侧梨状窝恶性肿瘤伴颈淋巴结转移可能。颈段食管壁及左侧梨状窝软组织增厚伴显著强化，喉部气道略狭窄;两侧颈部淋巴结肿大伴环形强化。
2讨论
下咽癌因病灶位置深在，或早期症状不典型，间接喉镜检查不易确诊。自会厌上缘至环状软骨下缘，下与食管相连，位于第4～6颈椎的前方，其前壁附着于舌骨和甲状软骨。在喉入口两侧的隐窝为梨状窝，下咽分三区，分别是梨状窝区、下咽后壁区及环后区。梨状窝区左右各一，上部称膜部，呈漏斗状，间接喉镜下于声门闭合时可窥见，下部称软骨间部，间接喉镜下不能窥见[2，3]。下咽部肿瘤通常于早期就已侵犯喉部结构，造成喉结构和功能的破坏，因此造影检查时首先可以看到两侧梨状窝收缩不对称，表现为会厌溪和患侧梨状窝钡剂排空不良导致积钡，钡剂冲刷涂布黏膜后可见下咽部黏膜不规则中断、破坏，黏膜走行紊乱，病灶区内可见大小不等之充盈缺损，患侧梨状窝黏膜形态僵硬、固定，病灶区常无明显边界，可向下侵犯食管，造成食管黏膜的破坏。咽异感症的某些症状与食管癌的早期症状有类似之处，可能由于食管病变反向运动引起咽食管括约肌收缩而产生的一种异常感觉。临床医师若只注重咽喉部疾病的诊断，忽略食管器质性病变，就容易导致误诊、漏诊。由于下咽部解剖关系复杂，因此早期诊断较困难。食管X线气钡双重造影检查其直接征象为：(1)下咽部外形不规则;(2)充盈缺损阴影(图1);(3)咽壁僵硬(图2);(4)黏膜面高低不平;(5)可发现有软组织块影;(6)钡剂排空后，肿瘤处的黏膜有钡剂涂抹不规则的残留现象。其间接征象为：(1)钡剂通过快;(2)黏膜纹不规则，紊乱;(3)较早期时可出现吞咽延迟、咽部不对称收缩;(4)会厌凹及梨状窝区有钡滞留。下咽癌通常需和咽功能紊乱与慢性咽炎相鉴别。咽功能紊乱也是老年人的常见病之一，临床表现多为咽部异物感,或进食时易发生呛咳导致吸入性肺炎时有发生。咽功能紊乱时X线气钡双重造影检查时常可见会厌溪及两侧梨状窝的钡剂排空不良，并常见误咽致钡剂进入气管，原因常为在做吞咽动作时，咽部肌肉功能不协调，会咽关闭气管入口延迟，造成造影剂进入气管(图3)，但与下咽癌比较，前者为功能性病变，下咽部及梨状窝不能看到黏膜破坏的改变。而慢性咽炎是慢性感染所引起的弥漫性咽部病变，主要是咽部黏膜炎症。慢性咽炎的X线气钡双重造影常表现为两侧梨状窝钡剂残留，造影剂可呈边界清楚的小囊状充盈缺损改变，食道各段无异常。这是因为慢性咽炎时咽部黏膜充血肥厚，黏膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，围绕咽后壁黏液腺的淋巴组织多形成颗粒状隆起而在咽壁间形成隆起性病变所致。此时两侧梨状窝可见对称性收缩，黏膜壁柔软，不会看到黏膜不规则中断、破坏的征象。大部分下咽癌患者往往在因吞咽异物感、梗阻感或吞咽疼痛、困难而就诊时，食管X线气钡双重造影可以清楚显示病灶范围及咽部运动功能，而因此放射科医师在进行食管或上消化道双重对比造影检查时，一定不能忽视对会厌溪和梨状窝的观察，否则极易导致漏诊。
图1前后正位：充盈缺损图2左斜位：咽壁僵硬 图3 正斜位：造影剂进入气管确定下咽癌的侵犯范围和分期对临床治疗方案的选择有重要价值，直接影响治疗方案和手术方式的选择及患者的预后。虽然目前CT/MRI能够很好显示咽腔、喉腔的解剖及病变的范围。由于食管X线气钡双重造影检查简便易行，能直观地显示出下咽癌的病变范围以及会咽部的功能改变，易于发现肿瘤的早期病变，为判断下咽癌临床分期和手术切除提供了重要的依据，食管X线气钡双重对比造影仍然是临床首选检查。
【参考文献】
1尼力帕尔·阿力木.下咽癌外科治疗进展.新疆医科大学学报,2008,31(1):106-107.
2王东,熊明辉,张挽时，等.螺旋CT在喉及下咽癌的临床应用价值.中华肿瘤学杂志,2001,23(3):230-234.
3李树玲.头颈肿瘤学.天津:天津科学技术出版社,1993:628-630.