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【摘要】 目的评价经肝动脉化疗栓塞与射频消融联合应用在原发性肝癌的临床治疗中的价值。方法采用seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，在导丝引导下将导管超选择插入靶血管，经导管注入化疗药物与碘化油的混悬乳化液，然后均用明胶海绵微粒混合造影剂栓塞肿瘤供血动脉主干，术后1个月左右行CT复查。并根据具体情况，对联合治疗组的病人，在CT定位引导下行射频消融治疗。对参照组病人，再次行选择性的栓塞化疗治疗。结果联合治疗组1、2、3年生存率分别是91.7%、66.7%、50%;对照组分别为75%、41.7%、25%。结论经肝动脉化疗栓塞和射频消融单独运用到原发性肝癌的治疗中，都有一定的局限性，特别是对于较大的肿瘤，单独运用到临床，疗效均不满意，但联合运用后，他们的优势互补，临床的生存率明显提高。
【关键词】 肝动脉化疗栓塞;射频消融;CT定位引导
原发性肝癌(Primary Liver Cancer)是我国常见的恶性肿瘤之一，其肿瘤发病率在男性为第三位，女性为第四位。由于肝癌起病隐匿，患者就诊时大多已属中、晚期，再加上合并肝硬化率高及手术后复发率高等多种因素，手术切除率很低。为此，绝大部分肝癌患者需非手术治疗。而目前非手术治疗的方法有多种，主要是经皮经肝酒精注入法(PEIT)、电化学疗法(ECHT)、经肝动脉化疗栓塞(TACE)和射频消融(RFA)治疗。现就本院自2006年以来对原发性肝癌开展的经肝动脉化疗栓塞与射频消融联合应用的一些体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾本院自2006年以来对原发性肝癌开展的经肝动脉化疗栓塞与射频消融联合应用的所有病例，并从中选取12例与只进行了肝动脉化疗栓塞治疗的对照组的12例进行疗效对比，其中男16例，女8例，年龄43~73岁，平均51岁。所有病人术前均根据临床症状、体征、影像学检查、AFP或穿刺活检(8例)而诊断。其中AFP阳性18例，单个癌灶16例、2个癌灶6例、弥漫型2例;癌灶直径在4~13cm之间。治疗前，两组病人均满足以下条件：(1)病人一般情况良好，无明显心、肺、肾等器官的器质性病变。(2)肝功能正常，无明显黄疸、腹水等，无远处转移。(3)无门脉癌栓。(4)术前未做任何放疗和化疗。
1.2技术与方法采用seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，在导丝引导下将导管超选择插入靶血管，造影后根据肿瘤显影情况，选用5-氟尿嘧啶50~75mg，表阿霉素20~30mg，丝裂霉素2~6mg与碘化油乳剂10~15ml混合成混悬液后缓慢经导管注入肿瘤，对肿瘤进行栓塞，使碘化油沉积于肿瘤区，然后均用明胶海绵微粒混和造影剂栓塞肿瘤供血动脉主干。术后间隔1个月左右进行CT复查，根据病人CT影像的不同表现再次选用不同的治疗方法。联合治疗组的病人，对肿瘤未明显缩小、没有碘化油沉积的部位或有复发和新生肿瘤的，采用RF2000型射频发生器，在CT定位引导下经皮穿刺，将射频针插入肿瘤区，行射频消融治疗。根据肿瘤的大小，采用多点、多方向、多次射频治疗。术后1个月左右再次行CT复查。参照组病人，对出现复发征象或碘化油沉积不理想的病人，再次行选择性的栓塞化疗治疗，同样于术后1个月左右后行CT复查。
2结果
2.1治疗效果观察对比经肝动脉化疗栓塞治疗后CT复查，二次治疗后，联合治疗组病人与参照组3年存活率比较，见表1。表1两组随访生存率比较
2.2影像学观察 术前所有病例均进行肝动脉造影，呈块状型18例，表现为肿瘤染色，血管推移包绕，供血动脉增粗，新生血管、血窦或血湖、肿瘤静脉等征象。呈弥漫型4例，无明显血管推移等占位表现，可见弥漫的新生血管和肿瘤染色，间杂有充盈缺损。多发结节型3例，显示多个染色结节，同时供血动脉增粗。少血供型2例，可见少量新生血管，可见血管包绕征和轻度的肿瘤染色。栓塞(TACE)治疗后约一月左右行CT复查，表现肿瘤明显缩小11例，并有大量碘化油沉积，7例肿瘤缩小不明显，碘化油沉积不均匀，6例肿瘤稍增大并有新生病灶，2例只有少量碘化油沉积，16例AFP水平仍较高。术后对联合治疗组的12例病人中，对AFP水平仍较高，碘化油沉积不好，肿瘤缩小不明显，有复发和新生肿瘤病灶的病人，在CT下定位，分别行经皮经肝穿刺，将射频针插入到碘化油沉积不好、有肿瘤复发或新生肿瘤病灶的中心部位，行射频消融(RFA)治疗，术后1个月左右再次行CT复查，CT显示8例治疗区呈低密度圆形阴影，并较治疗前有明显缩小，2例形态不规则，密度不均匀，2例治疗区边缘可见条状低密度影，增强无明显强化。 术后参照组病人，对AFP水平仍较高，出现复发征象或碘化油沉积不理想的病人，再次行肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)，术后1个月左右同样再次行CT复查，CT显示5例肿瘤较前缩小较明显，2例肿瘤中心部位可见不同程度的稍低密度坏死区，边缘部位碘化油不规则沉积明显，4例肿瘤边缘出现复发和新生结节影1例碘化油沉积仍较差，肿瘤稍有增大。
3讨论
3.1经肝动脉化疗栓塞化疗和射频消融的治疗机制经肝动脉栓塞化疗的治疗机制是[1，2]，由于肿瘤血管发育不完善，管壁缺少自我调节能力，同时血管内皮间隙较大，碘化油容易渗出到组织中去。利用这个特性，使用碘化油和抗癌药物的乳化剂注入动脉，抗癌药物随碘化油沉积在肿瘤组织中，并逐渐从碘化油中分离出来，起到再释放的作用，从而维持肿瘤组织较高的药物浓度。同时可充盈肝血窦甚至充盈到门静脉分支，造成明显的栓塞作用，达到经动脉途径双重栓塞的目的。肿瘤供血动脉明胶海绵栓塞的目的是暂时性阻断血液对肿瘤栓塞物药物的冲刷作用。射频消融的治疗机制是，在影像设备的引导下，经皮经肝穿刺，将射频针插入肝癌瘤体内，发射出5~12个小电极，产生高能射频波，使局部离子震荡、摩擦产热，达到60~110℃的高温，使癌组织发生凝固性坏死。
3.2经肝动脉化疗栓塞化疗与射频消融联合应用对原发性肝癌临床治疗的疗效分析经肝动脉化疗栓塞化疗目前已经是原发性肝癌非手术治疗中最有效而成熟的一项技术[3，4]，在临床得到了较广泛的应用。通过碘化油和化疗药物的乳化剂在肿瘤中的沉积，阻断肿瘤的血液供应，不仅可以显著提高局部肿瘤组织内的药物浓度，而全身体循环的药物浓度却明显降低，疗效提高而全身副作用减低，治疗剂量可大大降低;同时抗癌药物随碘化油沉积在肿瘤组织中，并逐渐从碘化油中分离出来，起到再释放的作用，从而较长时间维持肿瘤组织较高的药物浓度;同时，肿瘤的主要供血动脉栓塞，使肿瘤细胞缺血、坏死，瘤体缩小，控制肿瘤的生长，对正常肝组织血供影响较小，还减缓了血液对碘化油和药物的冲刷和稀释作用，短期效果较为明显。但是，由于正常肝脏有丰富的侧支循环，在肿瘤的供血动脉被栓塞后，更易出现肝内、外侧支循环和盗血现象，影响化疗和栓塞效果。所以，在笔者所做的对照组的治疗中，CT复查远期复发率比较高、生存率明显降低。射频消融治疗肝肿瘤的技术是21世纪初进入国内的[5，6]，目前在各级医院得到了广泛的应用。它是在影像设备的引导下，经皮经肝穿刺，将射频针插入肝癌瘤体内，运用射频脉冲通过5~12个小电极，产生高能射频波，使局部离子震荡、摩擦产热，达到60~110℃的高温，使癌组织发生凝固性坏死，坏死的肿瘤组织大体形态没有太大的变化，这样术后的影像观察就显得特别重要。但由于射频消融受RFA针张开后的大小和电流、电压的影响，可损毁的最大体积只能达到3~4cm。所以在治疗原发性肝癌时，往往需要经过多次穿刺、治疗，增加病人痛苦。从以上特点分析可以看出，经肝动脉化疗栓塞化疗和射频消融虽然都是肝癌非手术治疗的重要方法，但各有不足。经肝动脉化疗栓塞化疗间接和直接通过栓塞肿瘤血管和化疗药物作用于肝肿瘤，不能一次性使大肝癌癌细胞全部坏死，仅可限制大肝癌的生长，且肝肿瘤很快有新生血管生成，难以达到彻底消灭病灶的目的，故而往往需要多次进行TACE治疗，且效果会越来越差，并对肝功能损害会逐渐加重。而射频消融虽然一次治疗的范围有限，但点定位准确，对肝脏的功能影响非常小，利用这两种技术的各自特点，笔者在做完TACE后1个月左右进行CT复查，通过影像学的分析，对栓塞不完全和有复发或新生肿瘤的部位，运用射频消融技术进行补充治疗。通过联合治疗组的生存率统计，其效果明显优于单纯运用经肝动脉化疗栓塞化疗组的疗效。通过以上分析，笔者的体会是对于原发性肝癌，特别是多血供、结节性大肝癌，通过TACE+RFA的应用，可以明显提高临床的生存率。
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