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【摘要】 目的通过与DSA手术所见比较，评估128层螺旋CT血管造影术(CTA)诊断锁骨下动脉盗血综合征(SSS)的术前临床价值。方法8例临床拟诊锁骨下动脉盗血综合征患者对其行128层螺旋CTA检查，采用容积再现技术(VR),多平面重建(MRVP)，最大密度投影(MIP)，血管分析(VA)软件进行颈部及颅内血管重建组，并与DSA检查结果相参照。结论CTA技术能够清楚显示SSS狭窄位置，程度，范围及侧支血管形成。对临床手术方案的制订及术后复查评估提供了较大价值。
【关键词】 锁骨下动脉盗血综合征;螺旋CT;血管造影
ObjectiveTo compare with surgical findings DSA，assess the 128-slice CT angiography (CTA) diagnosis of subclavian steal syndrome (SSS) of the clinical value.Methods8 suspected cases with subclavian steal syndrome patients were with 128 slice spiral CTA examination, used volume rendering technique ( VR ), multiple planar reconstruction ( MRVP ), maximum intensity projection ( MIP ), vascular analysis (VA ) software for cervical and intracranial vascular reconstruction group, and the findings of DSA was refered.ResultsMSCTA can clearly show the subclavian artery steal syndrome, stenosis location, extent, scope and collateral vessel formation. The development of clinical surgery, and after review of the program evaluation has larger value.
[Key words]Subclavian steal syndrome;Spiral CT;Angiography
锁骨下动脉盗血综合征(SSS)指锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始部近心端狭窄或闭塞，对侧椎动脉血流经过基底动脉反流至患侧椎动脉，重新建立患侧锁骨下动脉远侧段的供血，导致椎-基底动脉及患侧上肢供血不足的一组临床综合征。伴随128层螺旋CT对血管造影的影像质量不断提高，后处理软件的更新对狭窄位置、程度及侧支形成具有一定的优势，现就128层螺旋CT血管造影对SSS诊断价值做更深探讨。
1材料与方法
1.12010年9月—2011年9月在本院行128层螺旋CTA检查SSS患者8例，男5例，女3例，年龄45~77岁，中位年龄62岁。
1.2扫描技术采用美国GE公司64排128层Light Speed VCT。将患者头部放于头架上并用绷带固定，另嘱咐患者在扫描过程中不要行吞咽动作，先进行层厚5 mm头颅平扫，再选择扫描范围自主动脉弓上缘至颅顶部，扫描参数：120kV，450mA，螺距0.984，扫描层厚0.625cm，均采用经肘正中静脉团注对比剂(碘帕醇370mgI/ml)。注射总量80~90ml，注射速度4.5~5.0ml/s。
1.3图像处理扫描结束后将所采集原始薄层容积数据传至ADW4.4工作站，并进行容积再现(volumerending，VR)、多平面容积重组(multiple volume reconstruction，MPVR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、血管分析(vessel analysis)等软件处理。
1.4图像分析所有病例影像检查结果均由影像科医生集体读片诊断，包括狭窄位置、程度及侧支是否形成等。并依据DSA检查将狭窄分为4度：狭窄0~29%为轻度;30%~69%为中度;70%~99%为重度;100%为完全闭塞。
2结果
MSCTA表现：所有8例患者均为左锁骨下动脉狭窄或闭塞：(1)管腔完全闭塞3例，均为近心端，累及长度0.3~0.8cm不等，左锁骨下动脉远端显影;管腔重度狭窄(70%~99%)2例，累及长度约0.2~0.6cm不等，中度狭窄(30%-69%)3例;8例中软斑块7例，混合型斑块1例，双侧颈动脉血管及椎动脉均有不同程度斑块形成;(2)颈部侧支血管形成1例(甲状腺动脉与甲状腺动脉);(3)颅内血管变异2例(胚胎性大脑后动脉形成);(4)基底动脉发育纤细1例。以上结论与DSA结果对照完全吻合(图1~3)。图1a~c血管分析显示左锁骨下动脉近心端完全闭塞(软板块形成)，远端血管较正常血管显影较淡图2a~c MIP、VR及原始CTA显示双侧甲状腺动脉形成广泛侧支循环，血流由右侧甲状腺上下动脉及左侧甲状腺上动脉流入左侧甲状腺下动脉图3a~d MIP像患侧椎动脉远心端较近心端显影清晰，基底动脉细小，相同患者DSA明确显示左锁骨下动脉近心端完全闭塞，患侧椎动脉血液反流
3讨论
3.1SSS的病因、病理锁骨下动脉盗血综合征是指锁骨下动脉或无名动脉在近心段狭窄或闭塞时，引起对侧椎动脉血流逆流向同侧上肢动脉，从而引起椎-基底动脉及上肢供血不足的表现。锁骨下动脉窃血综合征属颅外阻塞性脑血管病[1]。所表现的症状一般可分两种，一是当患侧上肢活动后即出现眩晕、头痛等椎-基底动脉供血不足的症状;二是上肢可出现无脉、疼痛、苍白、感觉异常和运动障碍，或两个症状均可出现。SSS病因多来自锁骨下动脉起始端或无名动脉的粥样硬化斑块炎症引起的管腔狭窄或闭塞。盗血方式可分为几种：(1)一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞时,血液流动方向为对侧椎动脉→基底动脉→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉的远心段;(2)头臂干闭塞时,除按上述方式外同时血液经由后交通动脉→患侧颈内动脉→颈总动脉→患侧锁骨下动脉的远心段;(3)左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄,血液经两侧后交通动脉→基底动脉→两侧椎动脉→两侧锁骨下动脉的远心段。
3.2SSS的影像诊断标准(1)锁骨下动脉起始端狭窄或闭塞(椎动脉发出前);(2)狭窄同侧椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端;(3)对侧颈内动脉及患侧颈外动脉可侧支供血;(4)胚胎性大脑后动脉可代偿基底动脉供血。
3.3MSCTA对SSS的诊断价值及多影像方法比较DSA图像清晰，分辨率高，能显示血管狭窄部分、范围及程度，是诊断SSS的“金标准”，但DSA为有创检查，准备繁琐，易发生并发症，费用昂贵，非首选检查方法[2]，而且只能诊断完全盗血，对不完全盗血诊断不敏感[3]，彩色多普勒超声检查安全、无创、简便、适用率高，可明确狭窄部位，动态观察椎动脉血流方向，但无法全面直接直观显示狭窄范围，不能预测≤50%的狭窄，不能评价颅内脑循环及血管变异，难以鉴别动脉闭塞及高度狭窄[4]。左锁骨下动脉起始部因解剖位置关系，操作者手法问题，显示较困难，易漏诊[5]，而且超声不易显示侧支动脉循环路径[6]。MSCTA扫描速度快，覆盖范围广，为无创检查，并通过软件进行后处理能多角度，多方位清晰显示血管关系，狭窄部位、范围、程度等[7]。笔者认为MSCTA较其他影像检查方法更具明显优势在于利用MPR、MIP等方法后展现SSS侧支代偿血管更为直观，当锁骨下动脉发生盗血时，可形成常见侧支循环：(1)椎动脉和椎动脉;(2)甲状腺动脉和甲状腺动脉;(3)颈升动脉和同侧椎动脉及椎前动脉的分支;(4)同侧颈升动脉和椎动脉的分支;(5)颈外动脉的枕支和同侧椎动脉的肌支(枕椎吻合)，当这些侧支形成后如果通过DSA或超声检查往往会因为以上检查方法的局限性导致检出率低，甚至无法检出，而进一步影响对SSS诊断及治疗评估的不足。MSCTA还可显示颅内动脉环及基底动脉环的血供及代偿情况。缺点是对不完全闭塞血管无法准确判断血流瞬时方向，且碘过敏者不能检查。
【参考文献】
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3高山， 黄一宁， 金征字， 等. 经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉盗血综合台征的疗效观察.中华神经外科杂志，2000， 33(4)：231-233.
4Huang Y，Gao S，Wang B，et al .The evaluation of intra and extra-cranial circulation in subclavian steal syndrome. Chin Med J(Engl) , 1997 ,110(4) :286-288.
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7 李天然，赵春雷，陈自谦，等.多层螺旋CT直接下肢静脉造影价值初探.临床放射学杂志,2006,25(8):772-774.