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【摘要】 目的测量不同透视参数下HSG受检者的ESD，探讨在保证影像诊断质量的前提下，降低HSG受检者ESD的方法。方法A组：HSG检查64例次，随机分成两组，透视参数分别选择为Normal和Low Dose，应用TLD测量受检者ESD;B组：缩短透视时间行HSG检查105例次，比较输卵管显影率的差异。结果A组不同透视参数下透视管电流分别为 (2.47±0.51) mA、 (1.24±0.31) mA，受检者ESD分别为(25.99±11.46) mSv、(15.76±5.77) mSv，差异有统计学意义(P<0.05);A、B两组透视时间分别为(67.23±22.34) s、(17.58±13.16) s，差异有统计学意义(P<0.05);A、B两组的输卵管显影率分别是92.13%、94.29%，两组之间差异无显著性(P>0.05)。结论选择透视参数Low Dose可以降低HSG受检者ESD;保证影像诊断质量的前提下，可以通过缩短透视时间降低HSG受检者ESD。
【关键词】 子宫输卵管造影;热释光剂量片;入射体表剂量
ObjectiveMeasuring the entrance surface dose (ESD) with various fluoroscopy parameters during the hysterosalpingography. To explore an effective way to reduce ESD of subjects without affecting imaging diagnosis.MethodsIn group A, 64 subjects were divided into two groups randomly, and the fluoroscopy parameter was normal and low dose. All subjects were taken HSG examination by routine method. The ESDs were measured buy thermo luminescent dosimeters (TLD). In group B, 105 subjects of HSG were taken with less fluoroscopy time than group A. To compare the visualization ratio of fallopian tube to group A.ResultsIn group A, the tube current of fluoroscopy were (2.47 ± 0.51) mA and (1.24 ± 0.31)mA, and ESD of subjects were (25.99±11.46)mSv and (15.76±5.77)mSv respectively. The difference is significant (P>0.05). The fluoroscopy time of group A and group B were (67.23±22.34)s and (17.58±13.16)s, and The difference is significant (P>0.05). The visualization rate of fallopian tube in group A and B were 92.13% and 94.29%. There was no difference between them (P>0.05). ConclusionESD of subjects at low dose parameter is lower than that at normal parameter in the HSG examination. ESD of HSG subjects is reduced by shortening the time perspective on the premise of the imaging diagnostic quality not affecting.
[Key words]Hysterosalpingography, TLD, ESD
子宫输卵管造影(Hysterosalpingography，HSG)显像直观，并具有一定的治疗作用[1]，是目前不孕症的首选X线检查方法之一[2]。HSG检查将受检者性腺置于辐射场内，电离辐射的测量和防护非常重要。本院通过试验和研究，力争在不影响诊断质量的前提下，尽可能降低HSG受检者的入射体表剂量(Entrance Surface Dose, ESD)。1材料与方法
1.1材料
1.1.1病例资料A组： 2007年8月27日—9月24日本院HSG检查64例次，年龄23~40岁，平均29.64岁;共观察记录输卵管127条(其中单角子宫1例次)。随机分成两组行HSG检查，A1组33例次，透视参数为Normal;A2组31例次，透视参数为Low dose。B组：2009年9月22日—11月17日本院HSG检查105例次，年龄23~48岁，平均31.11岁;透视参数选择Low Dose，共观察记录输卵管210条。
1.1.2试验仪器及设备OminiDiagnost Eleva数字胃肠机(荷兰Philips公司)、SJ-Ⅰ型电脑控制通液诊疗仪(北京赛普九洲科技发展有限公司)、FJ-427A型微机热释光剂量仪(北京核仪器厂)、退火炉(北京核仪器厂)、造影导管(规格 F 12, 标准号：YZB/苏0526-2033)。
1.2方法
1.2.1A组检查取同一批次热释光剂量片(Thermo Luninescent Dosimeter, TLD) 200片，300℃退火20min后自然冷却。TLD2枚为一组，取三组分别贴敷于HSG受检者体表以下位置：(1)双侧骶髂关节正面体表投影;(2)耻骨联合正中;(3)俯卧位检查时，TLD贴敷于受检者身体背面相对应的位置。透视导引下使用双腔球囊导管法行HSG检查[3]，推注造影剂前摄骨盆区平片，输卵管内造影剂早期充盈时摄骨盆正位片，受检者身体分别向左侧和右侧抬高约45°摄斜位片2张，造影剂在输卵管及盆腔内充分充盈时摄骨盆正位片，撤去造影管后分别摄取俯卧位和仰卧位骨盆正位片。当检查过程中出现造影管因素导致的输卵管近端假性梗阻时，调整导管位置，按实际需要补充检查并摄片。检查完毕后妥善收集受检者体表的TLD，集中读取辐射剂量数值。
1.2.2B组检查对HSG检查方法进行如下改进：检查开始前，应用透模拟定位灯，将观察野对准受检者的骨盆区域;在开始推注造影剂后，行间断透视，根据造影剂的走向定位受检者子宫和双侧输卵管的位置，并适时摄片。存在输卵管近端梗阻时，嘱患者身体分别向左侧和右侧抬高45°;存在造影管因素影响输卵管显影时，尽早调整导管尖端位置。待造影剂推注结束后，撤去导管并分别摄俯卧位和仰卧位平片。
1.3统计学处理应用SPSS 14.0 统计软件，以α =0.05为检验标准。
2结果
2.1A1、A2两组受检者体重、体厚、透视时间、摄片次数、受检者辐射剂量比较见表1。其中，透视管电流和辐射剂量分别存在统计学差异(t'=11.74, P<0.05; t'=4.55, P<0.05)，其余参数差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2对辐射剂量与体厚、透视时间、透视管电压、透视管电流、摄片管电流、摄片时间进行偏相关分析受检者入射体表剂量与透视时间的相关性更大。 表1HSG受检者体厚、透视参数、摄片参数、ESD结果
2.3A、B两组之间透视时间、透视参数、摄片参数等比较见表1。两组之间比较，透视时间差异有统计学意义(t'=16.15, P<0.05);摄片次数差异无统计学意义(t'=1.18, P>0.05)。
2.4A、B两组输卵管显影率比较结果见表2。A组显影率为92.13 %，B组显影率为94.29 %，两组之间比较差异无统计学意义(χ2=0.60, P>0.05)。表2A、B两组输卵管显影数量
3讨论
在HSG检查中， X线照射区域内的卵巢属于对X线的第一类敏感器性器官，根据ICRP 60号出版物介绍卵巢的急性吸收剂量达到2.5~6 Gy时或者多年累积的剂量率超过0.2 Gy*a-1时会导致终生不育[4]，此外卵巢还具有内分泌功能，对维持女性第二性征和体内激素平衡有重要意义。所以HSG检查时要降低受检者的辐射剂量，加强对受检者卵巢的保护。ICRP 60建议书规定卵巢的组织权重因子(Tissue weighting factor, Wt)为0.2[4]，在最新的ICRP 2007建议书将改性腺的Wt调整为0.08[5]，可以近似估算本组HSG受检者的卵巢吸收剂量(Absorbed Ovarian Dose, AOD)为2.08 mSv和1.26 mSv，在本组每位HSG受检者的AOD远低于引起卵巢病变的安全阈值。HSG检查时间选择在月经干净后的第3~5天内进行，早期妊娠被照射的发生率相当低。同时，由于女性卵原细胞的增殖是在胚胎期的卵巢中进行，成年女性卵子处于卵泡期，而各种初级卵母细胞和次级卵母细胞的辐射敏感性是中等程度，所以HSG检查对生殖细胞的辐射影响是可以忽略的。虽然最新的ICRP 2007建议书调低了性腺的Wt，但是并不意味着可以忽视电离辐射对受检者的影响。X线辐射剂量的大小与射线的质和量有关。X线的质是指X线的最高能量和平均能量，它与X线球管的管电压呈幂指数关系;X线的量是指X线光子的数目，它与X线球管的管电流和曝光时间乘积(mAs)呈线性关系[6]。透视参数为Low Dose时通过降低透视管电流达到了降低受检者ESD的目的。笔者认为，在HSG检查中，透视只起导引作用，最终的诊断结果由摄片图像所决定，虽然降低透视的管电流在一定程度上降低了透视图像的信噪比(Signal to Noise Ratio，SNR)，但是不会影响诊断的结果。同时数字胃肠机的摄片图像适时显示，一定程度上也弥补了透视的不足。在检查过程中，笔者主张在透视导引下推注造影剂。透视可以动态观察造影剂的弥散，评价输卵管的通畅程度、有效地区别造影剂中混杂的气泡和宫腔内的充盈缺损，此外透视可以及时发现造影剂逆流等危险情况的发生[7]，虽然尚无文献报道HSG检查造影剂逆流所致的受检者重大危险病例的发生，但是其危险是不能忽视的。透视参数为Normal时平均管电流是透视参数为Low Dose时平均管电流的1.99倍，其余参数无明显差异的情况下，前者受检者ESD为后者的1.65倍，可以近似估算，透视部分的辐射剂量约占整个ESD的85 %。通过对A组的实验结果进行分析，并改进工作中HSG的检查方法， B组透视时间仅为A组的26.1 %，虽摄片次数略上升，但两组比较没有明显统计学意义。由此可以认为，B组的 HSG受检者ESD不足A2组的1/2。本研究通过观察输卵管显影率来比较缩短透视时间对诊断准确率的影响。HSG诊断输卵管梗阻的特异性相对较低，假性梗阻一直不容忽视。2006年Kitilla根据腹腔镜的结果作为标准，发现HSG的近端梗阻假阳性率为25%，假阴性率为10%[8]。国内李守红等研究认为不同造影方法输卵管显影率存在统计学差异[9]。大幅度降低了透视时间以后，A组输卵管显影率为92.13 %，B组输卵管显影率为94.29 %，两组之间比较没有明显统计学意义，说明将透视时间降低到原来的1/4，并没有降低HSG的诊断质量。改进HSG检查方法，B组显著缩短了透视时间，但是B组的摄片数目较A组有轻微增加，特别是输卵管两侧显影不同步的病例。原因可能是通过近似于“盲打”的摄片，不能够准确把握输卵管充盈和弥散的时机，为了提高诊断准确率就进行多次补充摄片，随着工作水平的提高，摄片数目也可以逐步减少。4结论选择透视参数为Low Dose可以降低HSG受检者ESD。保证诊断质量的前提下，可以通过缩短透视时间降低HSG受检者ESD。
【参考文献】
1Baramki TA. Hysterisalpingography. Fertisteril, 2005, 83(6):1595-1606.
2陈锡玲. 未产妇人工流产致输卵管梗阻性不孕288例临床分析. 中国实用妇科与产科杂志, 1999, 15(1):39-40.
3张仕状, 沈乃澎, 曲林涛, 等. 两种子宫输卵管造影方法的输卵管显影率比较. 中国医学影像技术, 2006, 22(9):1389-1390.
4ICRP, 1990 Recommendation of the ICRP, Publication 60. Analis of the ICRP 21. Oxford and New York: pergamon press, 1991.
5卓维海, 郑钧正. ICRP 2007新建议书概要. 辐射防护, 2008, 28(1):61-63.
6刘海宽. X射线诊断所致受检者剂量的估算模式研究. 上海: 复旦大学, 2009.
7廖拥军, 姚卫民. 改良妇科诊断治疗自控显示仪在子宫输卵管造影中的应用. 中国计划生育杂志, 2008, 3:170-172.
8Kitilla T. Tubo-peritoneal infertility: comparision of pre-operative hysterosalpingography and laparotomy findings (Tikur Anbessa Hospital, 1995-2002). Ethiop Med J, 2006, 44(2):167-174.
9李守红, 郑晓华, 袁嘉骥, 等. 子宫输卵管造影中近端输卵管梗阻假阳性的诊断评价. 实用医学杂志, 2008, 24 (19):3339-3341.