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【摘要】 目的 探讨超声对椎动脉异常的诊断价值。方法 回顾性分析220例各种椎动脉异常的超声诊断特点，疑难病例结合磁共振血管成像(MRA)或脑血管造影(DSA)。结果 220例椎动脉异常中，先天性异常115例，超声检出111例;后天性椎动脉异常101例，超声检出96例;4例同时患先天性及后天性异常，均由超声检出。结论 椎动脉异常具有特征性声像，超声诊断正确率高，能为缺血性脑卒中的筛查与防控提供重要信息。
【关键词】 椎动脉异常;超声诊断;血流动力学
近几年，随着缺血性脑卒中的筛查在各级医院开展，超声对颈动脉的检查越来越广泛，且其价值已得到公认和肯定;但对超声检查椎动脉的评价和报道还比较少，而且存在着不同见解。本文总结了220例椎动脉异常的超声诊断特点，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组220例椎动脉异常为本院2010年1月-2011年6月所发现的病例，男149例，女71例，年龄37～86岁，平均62.3岁,所有病例均符合卫生部2009年印发的《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范(试行)》中所列的超声筛查适应证。
1.2 仪器与方法
应用日本aloka公司生产的α-10和aloka-4000彩色多普勒超声诊断仪,常规用5～12MHz线阵探头，部分患者因体胖颈粗短或椎动脉位置较深加用2～5MHz凸阵探头或5～8MHz小凸阵探头。常规则二维切面检测椎动脉的起始段(V1段)、椎间段(V2段)、枕段(V3段)，观察灰阶图像，测各段内径，再以彩色多普勒(CDFI)或能量多普勒显像观察椎动脉血流充盈状态及行程(走行)，用脉冲多普勒检测各段血流频谱并测量血流速度、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。对于超声显像不清晰的疑难病例，采用联合检查法(超声结合MRA或DSA)得到确诊。
2 结果
本组220例椎动脉异常分为先天性异常、后天性异常及两者兼之三大类，每一类中又有各自不同的分型，见表1。表1 先天性椎动脉异常的类型及其例数表2 后天性椎动脉异常的类型及其例数表3 先天性合并后天性椎动脉异常的类型及其例数
3 讨论
椎动脉源自锁骨下动脉，位置较深，因其穿过C2～C6颈椎横突孔而得名，正常内径2.5mm～4.0mm，其血流主要供给小脑部及大脑后动脉支配区，负责颅内20%～30%的血供[1]。椎动脉异常分为先天性异常和后天性异常及两者兼之三大类。先天性异常包括一侧椎动脉全程细窄、走行变异、走行变异并狭窄、起源变异、动静脉瘘、椎动脉缺如、椎动脉肌纤维发育不良;后天性异常包括粥样硬化斑块伴狭窄、椎动脉闭塞、椎动脉走行弯曲、外力性损伤、骨性压迫、椎动脉夹层、动脉炎。大多数类型的单纯椎动脉异常多无症状，当颈内动脉系统存在病变影响前循环血流量时，异常的椎动脉不能发挥其代偿功能才会引起椎-基底动脉缺血症状，如眩晕、黑蒙、复视、TIA等[2]。大多数有显著血流动力学意义的椎动脉病变发生于起始段(V1段)，尤其是椎动脉开口处。目前于起始段放置支架的技术已经很成熟且正在不断普及中，超声已成为评价椎动脉支架植入效果的常规方法。本组病例中，先天性椎动脉异常占52.3%,说明先天性椎动脉异常是一种常见病。在115例先天性椎动脉异常中，单独采用超声检出111例，检出率96.5%，超声能显示的先天性椎动脉异常均有特异性的声像图，对绝大多数此类病例，超声能即时明确诊断。排在前三位的先天性椎动脉异常分别是一侧椎动脉全程细窄(61例)、椎动脉走行变异(40例)、全程细窄并走行变异(8例);椎动脉细窄时其内径小于或等于2.4mm,管内血流速度较对侧降低，阻力增高。同时指出，走行变异是指椎动脉自第6颈椎横突间隙以外的位置进入横突孔的情形，多见于椎动脉自第4颈椎进入横突孔。本组101例后天性椎动脉异常中，单独采用超声检出96例，检出率95%，与先天性椎动脉的超声检出率比较无统计学意义(P>0.05),且以一侧或两侧椎动脉起始段粥样硬化斑块伴狭窄占大部分，所占比例达82.2%(83/101);由于椎动脉管径本来就较细，所以一旦发现斑块，均伴有不同程度的狭窄，通常狭窄达50%时才有血流动力学的异常表现及临床意义。排在第二、第三位的后天性椎动脉异常分别是椎动脉走行弯曲(8例)、骨性压迫(5例);前者多见于V1段和V2段，椎动脉走行迂曲，管内血流呈湍流状，血流状态不稳定，患者多于转头时因椎动脉受压而出现后循环缺血症状[3]。对于骨性压迫，超声仅见椎间隙段局部出现五彩湍流，并检测到局部流速增高，要获得确诊的直接征象，必须依靠MRA或DSA，但超声仍起到了选择病例进行相关必要检查的关键作用。如果椎动脉内未探及血流信号，尽管二维声像图无异常发现，也可考虑为椎动脉闭塞之可能[4]。如果在一侧椎静脉旁未探及椎动脉，且排除椎动脉走行变异之可能，则可认为是该侧椎动脉缺如(先天性)。同时患先天性和后天性椎动脉异常者极少见，本组中仅遇到4例，其中3例为一侧椎动脉先天性细窄并对侧椎动脉起始段粥样硬化斑块形成，1例为一侧椎动脉先天性走行变异并对侧椎动脉骨性压迫。本组病例中，未发现椎动脉肌纤维发育不良及动脉炎病例，可能与例数有限或诊断技术有关。无论是先天性或后天性椎动脉异常，最终的结果是直接或间接导致椎-基底动脉供血不足，又因耳内前庭器和前庭核的血供来自椎-基底动脉，其管径细小并缺乏侧支循环，所以最易引起前庭缺血性眩晕[5]。综上所述，椎动脉异常的具体类型较多，只要检查操作得当，绝大多数类型均可见到特征性的声像故而即时能确诊，并通过评价血流动力学的变化为临床提供依据以选择干预措施。同时，因超声检查的无创性及简易性，更利于对患者进行动态的随访观察。因此，笔者认为，超声对椎动脉异常的重要诊断价值无可替代，理应大力推广和普及。
【参考文献】
1 温朝阳.血管超声经典教程，第5版.北京：人民军医出版社，2008：127-133.
2 胡沛霖，王文胜，李喜朋，等.血管超声、经颅多普勒超声、计算机断层血管成像对后循环缺血患者椎基底动脉的评价.临床荟萃，2011，26(18)：1565-1567.
3 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学.北京.科学出版社，2002：81-83.
4 李治安.临床超声影像学.北京.人民卫生出版社，2006，1514.
5 朱海霞，宋治，资晓宏，等.老年血管性眩晕患者脑前后循环系统的功能状态分析.中国动脉硬化杂志，2008，16(4)：314-316.