点击显示 收起
【关键词】 腹膜后血肿;误诊;肾脏
1病例资料
患者，女，34岁。主因胸腹砸伤、腹痛1h入院。患者1h前乘车不慎翻车，身体被车身压伤，伤后腹痛、意识渐模糊，面色苍白，无呕吐，无二便失禁，未予处理，急来本院。查体：T 36.4℃，P测不到， R 24次/min ，BP 40/0mmHg,神智尚清，表情淡漠，尚能语言。查体不合作，胸部及上腹部可见广泛软组织挫伤，皮下多处点片状淤血斑，胸廓尚对称，两侧触觉语颤减弱，叩诊浊音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿性啰音。腹部稍膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，叩移动性浊音明显，肠鸣音未闻及。腹腔穿刺抽出不凝血。四肢无畸形，远端苍白、湿冷。CT所见：肝右下缘形态不规则，局部斑片状密度增高，周围见积液影;肝周、脾周及右侧结肠旁沟可见积液影，所括层面腰椎右侧横突骨质连续性中断，断端略有错位。右肾形态失常，呈宽带状密度增高影，邻近肾周筋膜增厚，相应层面腰椎右侧横突骨质中断，椎旁组织增厚，肝右叶挫伤，肝破裂不除外;见图1~4。考虑：右肾挫裂伤，肾破裂可能性大;腹腔积液;腰椎右侧横突骨折伴椎旁血肿。手术所见：切口后可见血液溢出，用吸引器吸出血液，约4000ml，肝脏膈面及脏面多处不规则裂伤，脾脏不规则裂伤，深达脾门，肠系膜上静脉裂伤、出血凶猛，腹膜后较大血肿，右肾未探及，胰腺挫伤。 图1图2图3图4
2讨论
肾损伤主要由于交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪等原因使肾脏不同程度受伤。根据病理改变将肾损伤分实质伤、肾盂裂伤和肾蒂损伤，其中以肾实质伤较常见，分为(1) 肾挫伤：肾损伤仅局部于部分肾实质，包膜及肾盂完整，此损伤可产生间质水肿出血及尿液外溢进入肾间质，并可引起一过性血管痉挛，形成肾瘀斑或包膜下血肿。(2)肾部分裂伤：肾实质部分发生裂口伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若包膜破裂形成肾周血肿;若泌尿小管系统破裂可出现肉眼血尿，若二者均受损可导致肾周血肿及尿液外渗。(3)肾粉碎伤: 肾实质深度裂伤，外及肾包膜、内达肾盂肾盏黏膜，此时常引起广泛肾周血肿、有严重的出血及尿液外渗。肾横断或肾碎裂时，可导致部分肾组织缺血。(4)肾蒂损伤：肾蒂血管损伤较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡[1]。腹膜后血肿最常见发生于外伤、抗凝治疗后、血管炎、主动脉瘤破裂及肿瘤的并发症等原因造成腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成血肿，还可进入肠系膜间。在CT上可表现为局限性块影或腹膜后间隙弥漫性增大。增强检查血肿本身不强化，经随访见病变可缩小[1]。孤立肾是一侧肾的不发育形成孤立肾。孤立肾在CT上表现为一侧肾脏缺如，健侧肾代偿性增生，体积增大以及肾缺如侧邻近器官的移位。在右侧近段小肠、肝曲、肝脏或胰头可以充填于空虚的肾窝;在左侧，小肠袢、脾曲或胰尾可充填于相应的间隙中，孤立肾的其他CT表现可以同时伴有其他脏器缺如[2]。分析本病例误诊原因，病人为较严重复合性多脏器损伤，腹膜后血肿范围相对局限于右肾区，形态影像改变与肾形态有些相似，恰好此病人右肾缺如，邻近脏器移位及对侧肾脏增大不明显，加之当时情况十分紧急及分析不够仔细，而误将血肿认为挫裂右肾影。鉴于以后，无论在什么情况下都应该认真、仔细分析每一病例，防止类似事情发生。
【参考文献】
1吴在德，吴肇汉.外科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008：640-641.
2朱杰明.儿童CT诊断学.上海：上海科学技术出版社，2003:10.