点击显示 收起
【摘要】 目的探讨CT引导下对肺部周围性病变的诊断价值。方法对56例肺部周围性病变患者，在CT引导下应用活检枪经皮穿刺取材，每次活检取材2~4条送病检。结果56例活检患者中确诊49例(准确率87.3%)，恶性病灶37例，其中腺癌26例，鳞癌6例，未分化癌3例，转移瘤1例，淋巴瘤1例。良性病灶12例，其中炎性组织7例，结核性病灶5例。假阴性7例(假阴性率12.5%) 。并发气胸6例(10.7%)，痰中带血7例(12.5%)。结论CT引导下对肺部周围性病变经皮穿刺活检，操作简便，并发症少，确诊率高，是临床上明确诊断的可靠方法。
【关键词】 CT引导;肺周围性病变;活检
肺部病变有多种检查方法，但部分病灶定性诊断仍较困难，对于肺部中、外带病灶采用CT引导下穿刺活检，创伤小，成功率高，既可明确诊断，又可对癌性病变可做出病理分型，为临床确定治疗方案及选择用药可给予明确指导。本院自2006—2011年对肺部周围病灶在CT引导下经皮穿刺活检56例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料肺部周围性病灶共56例，其中男 42例，女14例;年龄32~65岁，平均54岁。病灶最大径18~85mm，平均34mm，距胸膜0~73mm，平均为33mm。
1.2方法
1.2.1器械东软CT-C3000螺旋CT机，美国巴德公司Magnum活检枪(18~20G×13cm)。
1.2.2穿刺禁忌证(1)出血性疾病及凝血功能异常患者;(2)穿刺局部感染;(3)较明显肺气肿、肺大泡及严重肺功能减退;(4)体质较弱不能配合者;(5)疑为肺内血管性病变。
1.2.3穿刺方法观察患者病历及各种检查结果，确定无穿刺禁忌证，并观察CT片设定穿刺部位，取得患者同意后，向患者及家属交代穿刺过程及可能出现的并发症，并鉴定手术同意书。
1.2.4具体操作活检前训练患者呼吸后屏气，以保持在检查过程中达到肺静止运动。用铅字在设定的部位做好体表定位，按照训练屏气方法进行扫描，确定最佳穿刺位置、深度及角度，尽量选择胸壁至病灶最短路径，垂直进针，但应避开骨骼、血管及肺大泡及叶间裂等，常规消毒，铺巾、用2%利多卡因局麻，活检针进入皮下后嘱患者屏气，按设定的角度及深度进针取材，并立即拔出穿刺针，使患者恢复平静呼吸，观察取出组织，做初步判断，用10%甲醛溶液固定，根据病灶大小，适当调整进针角度，一般实行2~4次穿刺活检，感觉满意后送病检，局部用无菌纱布包扎，并复查CT，了解有无并发症，以便及时处理。
2结果
56例活检中43例穿刺3次，7例4次，6例2次。活检确诊49例(准确率87.3%)，病理结果：恶性病灶37例，其中腺癌26例;鳞癌6例;未分化癌3例;转移瘤1例;淋巴瘤1例。良性病灶12例：其中炎性组织7例;结核性病灶5例。假阴性7例(假阴性率12.5%) 。并发气胸6例(10.7%)，痰中带血7例(12.5%)。7例肺出血量均不大，给予一般止血处理，在2天内均停止。6例气胸中仅1例出现大量气胸，肺被压缩至80%，患者有轻度呼吸困难，当时抽气未能减少，考虑边抽边出，给予间断吸氧，观察1周后，气体稍有减少，再次抽气，肺完全复张，余5例胸腔仅有少量气体，未特殊处理，多在5~10天后吸收。
3讨论
对于肺内周围性病变，影像虽可显示清楚，但定性诊断仍有一定困难，明确病变性质及病理分型关系到如何确定治疗方案，痰检阳性率低;纤维支气管镜对周围性病变难与达到，尤其是直径小于20mm的病灶诊断准确率<30%[1]，CT下定位穿刺活检创伤小，成功率高，对周围性病变其准确率在70%~97%之间[2，3]，是目前最常用肺癌确诊方法之一[4]，本组确诊率87.3%(49/56)，与文献报道一致。笔者认为其准确率高低与病例选择、穿刺针选用、穿刺方法及患者的配合均有较大关系，为了提高穿刺阳性率，笔者有以下体会：(1)按照设定的穿刺方向及深度，针尖到达病灶部位，应有一定阻力感，因病变组织比正常肺组织密度高，此时按动开关所取组织阳性率高。(2)对于病灶距胸膜较近的病灶尽量使用18G穿刺针，其所取组织较多，阳性率高，20G穿刺针所取组织较少，也常出现空针。(3)所取组织应肉眼初步观察，癌性组织多呈“鱼肉样”，坏死组织多不成形，且颜色发暗，有时能看到脓液及干酪样物质，如为粉红色肺组织，多是取材位置不当，应调整针刺方向及深度重新取材，直到满意。(4)应根据病灶大小从不同部位分别取材，本组病灶长径30mm以上者，我们先是以病灶中心进行穿刺，然后分别向两侧进行1~2次穿刺，取材在3~4次，病灶长径20mm以下者，以病灶中心方向穿刺1次，稍做角度调整进行第2次穿刺，如取出组织满意即可结束操作。(5)部分病灶较小，位置较深的病变，可根据设定部位及方向，单用穿刺针穿入，进行CT扫描，确定针尖位于病灶内或边缘部，方向无误，然后装上穿刺枪进行取材，如位置出现偏差，可做调整，然后取材。本组56例有7例出现假阴性，其中4例未取到病理组织，病灶长径在18~22mm之间，距胸膜30~40mm，考虑患者呼吸动度过大，穿刺针偏离病灶，所取组织为正常肺组织;另3例病灶所取组织，病理报告2例为坏死组织，1例为炎性细胞组织，术后病理证实3例为鳞癌，4例为腺癌。穿刺过程中因顾忌并发症的发生，仅有3例穿刺针留在肺内进行CT扫描证实了其位置，也是假阴性出现的一个原因。肺出血和气胸是CT引导下经皮肺活检的常见并发症，有关报道出血率为15%~27%;气胸发生率15%~64%[3]，本组出血率为12.5%，气胸10.7%，略低于以前报道，其发生率随着穿刺深度的增加、次数的增多及穿刺针增粗而增高[3，5]，除此因素外，笔者认为与患者屏气配合及穿刺针在肺内存留时间也有关，我们对病灶的穿刺次数并不少，主要是病灶均为周围性，较表浅，且穿刺过程中病人始终屏气，取材后立即退针，恢复呼吸，避免了穿刺针对脏层胸膜主小血管的切割。总之，CT引导下对肺周围性病变穿刺活检，操作简便，并发症少，成功率、确诊率均很高，是目前临床上明确诊断及确定治疗方案的最好方法。
【参考文献】
1Kelin J S，Zarka MA.Transthoracic needl biopsy. Radiologic Clin North Am,2000,38(2):235.
2赵大兵，李光，徐峰，等.CT引导下经皮肺穿刺切割活检的价值及安全性.医学影像学杂志，2009，19(6)：687.
3廖美焱，周运峰，田志雄，等.CT导引下经皮肺穿刺切割活检术后并发症的相关因素分析.武汉大学学报，2009，30(6)：781.
4周雪峰，潘骥群，陈进，等.CT引导下经皮肺活检对肺周围型病变的临床价值.实用临床医药杂志，2010，14(1)：81.
5裘敏剑，郑伟良，胡红杰，等.CT引导下肺穿刺活检的安全性分析.中华结核和呼吸杂志，2002，25(2)：86.