多层螺旋CT对PTCD术后评价

【摘要】  目的通过多层螺旋CT进行经皮肝穿刺胆道引流术(Percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)的术后评价。方法对35例PTCD术后患者通过置留的引流管注入造影剂，观察引流管走行，周围软组织病变情况，准确评估PTCD术。结果1例出现引流管头部卷折，其余均可清晰显示引流管走行及胆管周边形态及十二指肠乳头部。结论多层螺旋CT对PTCD术后评价及对原发病灶诊断及胆道侵及情况能作出更为准确的判断，减少PTBD并发症的发生。

【关键词】  MSCT;PTCD术后;评价

　`　ObjectiveTo get postoperative evaluation of percutaneous liver biopsy biliary drainage (percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD) through the MSCT. Methods In 35 cases of PTCD patients with postoperative indwelling drainage tube through the injection of a contrast agent, observe the route of the tube , situation of soft tissue around , and to evaluate the PTCD accurately. Results1 patient suffered from the head of the tube fold, the others all show the tube direction,bile duct surrounding form and duodenal nipple department clearly.ConclusionMSCT can make more accurate judgment of PTCD,diagnosis of the primary lesion and the biliary assault situation ,and to reduce PTBD complications.

　　[Key words]MSCT;PTCD;postoperative evaluation

　　经皮肝穿刺胆管引流是治疗晚期恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸有效的治疗手段之一, 可以减轻黄疸, 改善肝功能, 提高生活质量[1]。PTCD通常在B超引导下进行，若术后引流不畅或引流量出现异常;或随着肿瘤生长，引流管形态异常;或予行进一步治疗，需了解PTCD术后情况，分析原因及时处理，减少并发症发生的几率。采用引流管注入造影剂行CT扫描对评价PTCD术后疗效及对原发病灶诊断及胆道侵及情况可作出更为准确的判断。CT评价方式避免了B超整体观差，DSA不能观察周围组织，MRCP仅显示胆道等水信号，周围组织信号低，肠道显示欠佳的局限性。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2010 年6月—2012 年3月，介入科收治35例恶性梗阻性黄疸患者，行PTCD术，男19例，女16例;平均年龄52岁。其中原发性肝癌12例，胆管癌7例，胰头癌4例，转移瘤8例，肝包虫4例。

　　1.2扫描方法使用PHILIPS Brilliance 16 CT扫描上腹部。患者空腹，通过PTCD术后置留的引流管手工推注造影剂，优维显300与生理盐水比例为2:1，注射量40ml,流速2ml/s，20s注射完毕，夹闭引流管后即刻扫描，扫描准直器宽度为16mm×1.5 mm，螺距为0.98，扫描速度为0.75s/rot，层厚2mm，层距1mm,将扫描数据传输至EBW工作站进行后处理。

　　1.3图像分析及后处理数据分析把扫描所得的数据进行三维可视化重建。分别采用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、容积重建(volume rendering, VR)、多平面重建(multiplannar reformation, MPR)等后处理技术，并结合原始图像进行分析。

　　1.4图像分析回顾性分析35例患者原始图像及后处理图像，观察引流管形态及胆管周边形态及十二指肠乳头部。

　　1.5评价PTCD术后疗效横断面图像主要了解患者恶性梗阻性黄疸病变肝脏、胆道及后腹膜转移等情况，胆道三维重建用于整体观察引流管的前进方向及盘曲程度及引流情况，胆道梗阻和胆道周围状况。

　　2结果

　　35例PTCD术后患者，1例出现引流管头部卷折，经临床处理，引流正常。其余34例均可清晰显示引流管走行及胆管周边形态及十二指肠乳头部。CT扫描可观察病变及胆管梗阻情况(图1)，15例病变压迫肝内胆管，7例压迫胆总管，7例系肝内胆管癌，6例肝门部占位，造成上端肝管扩张。采用CT后处理技术， VR图可从整体上观察引流管的形态及十二指肠中的造影剂(图2)。MIP图上可观察管内壁结构(图3)。横断面可了解胆管周围组织病变对引流管的影响(图4~6)，1例引流管卷折，造影剂未到达十二指肠，3例出现肿瘤组织压迫引流管，但造影剂可顺利通过。其余均正常，临床无需处理。

　　图1~6为同一病例。患者为一肝S4段泡性包虫，图1病变位于肝门部，压迫肝内胆管造成梗阻性黄疸。图2为VR图，造影剂注入引流管，引流管形态正常。图3为MIP图，引流管末端见一凸起，系引流管局部膨大，不影响胆汁引流。胆囊形态如常。图4~6为横断面原始图像，可连续性观察引流管走行及胆管周围组织，十二指肠乳突部未见异常。包虫病变部位造影剂局部渗漏

　　3讨论

　　先天性胆道闭锁、胆囊肿瘤、胰头癌、肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结都可能产生胆道梗阻。除此之外，如胆结石类的良性疾病也可能导致胆道梗阻。对于晚期恶性梗性黄疸, 若不解除梗阻, 可因胆汁淤积, 在短期内可出现一系列并发症而迅速衰竭死亡。另外, 胆汁淤积可导致特异性和非特异性细胞免疫功能的损害, 这种损害又可以导致代谢障碍以及增加对感染和内毒素的易感性， 所以恶性梗阻性黄疸死亡直接原因往往不是由于肿瘤本身, 而是由于梗阻性黄疸引起的并发症。但随着经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)及内支架的应用，这种局面得到了很大的改观。很多患者的黄疸明显减轻，为进一步的治疗赢取了机会[2]。随着彩超、CT 、MRCP等检查手段的普及, 恶性梗阻性黄疸诊断大大提高。国内有报道普通B 超引导下行PTCD术成功率100%, 引流效果良好, 因此, 在胆道系统急症和晚期胆道恶性梗阻中的临床应用价值已得到公认[3]。经皮胆管引流或支架置入术的并发症发生率约在7%~69%，主要有术后严重胆道感染、出血、胆汁泄露、气胸、胆汁胸膜漏、十二指肠穿孔等[4]，B超对严重的胆道感染和十二指肠穿孔由于气体的存在诊断困难，DSA不能观察周围组织，MRCP仅显示胆道等水信号，周围组织信号低，肠道显示欠佳的局限性。通过 CT 扫描，可清晰显示引流管走行及胆管周边形态及十二指肠乳头部。可以准确评价PTCD术后变化，整体观察引流管的前进方向及盘曲程度及引流情况，胆道梗阻和胆道周围状况[5，6]。由此结果指导相关后续治疗，包括化疗、放疗、HIFU、局部瘤内注射药物硬化治疗等措施, 在控制肿瘤生长、提高患者的生活质量、延长了患者的生存时间方面均具有十分重要的意义。通过PTCD术后置留的引流管手工推注造影剂，使造影剂经胆管进入十二指肠，此方法的优势在于可直观地了解术后胆管形态及引流管的走行，十二指肠乳头部的结构也可在造影剂的衬托下清晰显示，此方法的关键也在于造影剂的比例，未加稀释的造影剂因浓度过高而产生伪影，浓度过低达不到诊断效果。

【参考文献】
  　　1吴兴军，崔林，刘建军，等. 超声引导经皮经肝穿刺胆管置管引流治疗晚期恶性梗阻性黄疸.肿瘤基础与临床,2007， 5： 25-27.

　　2张宝南,魏治鹏.PTCD联合胆道支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸40例临床观察.海南医学,2010， 21(16)：50-51.

　　3戴文海，邓燕贤，罗敏,等. B 超，ERCP，CT 检查对梗阻性黄疸的诊断价值. 实用诊断与治疗杂志，2005，19( 2) : 95-97.

　　4夏金林. CT引导下经皮穿刺胆道引流术.现代医用影像学,2002， 11(2)：74-75.

　　5盛中华.CT 在梗阻性黄疸中的诊断价值.医药论坛杂志，2011 ，32(21)：59-60.

　　6崔林, 刘建军, 陈高阳. 以经皮肝穿刺胆管引流 ( PTCD )为主综合治疗晚期恶性胆道梗阻30例.现代肿瘤医学,2009，17(1)：85-87.