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【摘要】 目的探讨多层螺旋CT(MSCT)在活体肾移植术后的综合评估价值。方法13例活体肾移植术后患者，采用德国西门子Emotion 16排螺旋CT机。所有病例均行平扫﹑动脉期及静脉期扫描。结果13个移植肾均位于右侧髂窝， 7例看见移植肾肾动脉狭窄，其中4例为吻合口狭窄，2例为吻合口远端狭窄，1例为肾动脉全程狭窄。狭窄程度Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。4例术前有小副肾动脉的移植肾内楔形的梗死区。3例移植肾体积增大，皮髓质界限模糊，肾实质在动脉期及静脉期均强化欠佳。1例可见肾周积血，1例有肾周积尿。结论MSCT是一种活体肾移植术后评估的有效方法。
【关键词】 肾;活体肾;肾移植;术后;MSCT
ObjectiveTo evaluate the diagnosis value of multi slice spiral computerized tomography (MSCT) on renal function and complications after kidney transplantation. MethodsA total of 13 patients with kidney transplantation were subjected to spiral CT plain scan and multi-phase enhancement scan.Among them, 8 cases were males and 3 females with average age 46.7 years old.ResultsAll of transplant kidney were located in the right iliac fossa. Renal artery stenosis were seem in 7 cases. Ⅰ grade stenosis was seem in 1 case, Ⅱ grade stenosis was seem in 4 cases,and Ⅲ grade stenosis was seem in 2 cases. 3 showed transplanted kidney swelling and renal cortex and medulla of the interface were fuzzy, 1 showed perinephric hemorrhage, 1 showed transplanted kidney perinephric dropsy.ConclusionThe primary evaluation of slice spiral CT and post imaging processing techniques on renal function and morphological features after kidney transplantation is highly valued on the early diagnosis of complications of kidney transplantation.
[Key words]kidney; living kidney ; transplantation; postoperative;multislice spiral CT
肾移植是治疗终末期肾病的最有效方法，肾移植手术也是目前开展得最多的器官移植手术，亲属活体肾移植由于移植后效果好，成为肾移植的主流。多层螺旋CT能够一站式了解供体肾的血管结构﹑肾实质及输尿管，已经成为肾移植供体术前的首选影像学检查方法，国内外有较多的文献资料。由于对比剂对肾移植的影响，多层螺旋CT并不是活体肾移植术后评估的首选影像学检查方法，目前应用多层螺旋CT对活体肾移植术后评估的文献不多。本研究通过回顾性分析13例活体肾移植术后的MSCT资料，旨在判断MSCT在活体肾移植术后的综合评估价值。
1材料与方法
1.1研究对象湖南省益阳市中心医院2007年11月—2010年10月活体肾移植术后行MSCT检查的患者13例，男8例，女5例;年龄36~58岁，平均年龄46.7岁。所有患者在术前均对肾移植供体做了MSCT检查，未发现有肾脏病变及肾动脉狭窄等病变。原发病为慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例，术前平均透析时间6个月。术后免疫抑制方案为环孢素a或他克莫司、霉酚酸酯及强的松三联疗法。
1.2仪器设备与检查方法
1.2.1仪器设备采用Siemens Emotion 16螺旋CT机。
1.2.2CT检查方法所有病例均行平扫﹑动脉期及静脉期扫描。扫描范围为髂脊至耻骨联合，扫描准直16×0.6mm，球管旋转速度为0.5s/r,电压110kV,电流180~200mAs。对比剂剂量为1.5ml /kg (浓度300mgI/ml),注射流率4.0~4.5ml/s。动脉期扫描采用Smart Prep触发技术，靶动脉为髂总动脉，触发值120HU，延迟3s后扫描，静脉期扫描在注射对比剂后延迟55~65s进行扫描。
1.3图像后处理横断图像重建层厚1.0mm, 层间距0.6mm后发送至工作站，运用MPR、MIP、CPR及VR等软件获得移植肾的二维及三维图像。其中在应用MIP和VR技术时均同时采用厚块MIP、VR及薄块MIP及VR。
1.4影像分析由两名有10年以上腹部诊断经验的放射科高年资医师在工作站上观察有无肾动脉﹑肾静脉的狭窄、栓塞，有无肾组织的梗死，有无肾周积血及积尿。对肾动脉的狭窄程度判断采用以最窄处管径与近端血管管径比较，狭窄以正常血管直径的百分比表示。狭窄程度分级标准：0级：无狭窄;Ⅰ级：狭窄<50%;Ⅱ级：狭窄50%~75%;Ⅲ级：狭窄76%~99%;Ⅳ级：血管闭塞。
2结果
本组13例13个移植肾均位于右侧髂窝，13例中6例肾动脉未见狭窄(图1)，7例看见移植肾肾动脉狭窄，其中4例为吻合口狭窄(图2)，2例为吻合口远端狭窄，1例为肾动脉全程狭窄。狭窄程度Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，本组中未见肾动脉闭塞病例。3例可见髂内动脉钙化，5例有双侧髂总动脉钙化。4例术前有小副肾动脉的移植肾内看见楔形的低密度影，在动脉期及静脉期均未见有明显强化。3例移植肾体积比在术前增大，皮髓质界限模糊，肾实质在动脉期及静脉期均强化欠佳(图3、4)。1例可见肾周血肿(图5)，表现为肾周斑片状高密度影。1例有肾周积尿，表现为肾周片状低密度影。
图1肾移植术后肾动脉系统无狭窄。1a：VR图;1b：MIP图。图2肾移植术后吻合口狭窄。2a：VR图显示吻合口狭窄(白箭头所示); 2b：薄块MIP图示吻合口狭窄(白箭头所示)。图3肾移植术后急性排斥反应。3a：横断面动脉期示肾实质强化不明显，皮髓质分界不清楚。3b：横断面静脉期示肾实质强化欠佳。图4肾移植术后慢性排斥反应。4a：横断面动脉期示肾实质强化欠佳，皮髓质分界清楚。4b：横断面静脉期示肾实质强化欠佳。图5肾移植术后肾周血肿。5a：横断面示肾周有高密度血肿。 5b：VR图示肾动脉系统无狭窄
3讨论
[1~11]肾移植作为治疗终末肾功能衰竭的最有效方法已广泛开展，其术后并发症的诊治越来越受到重视。移植肾术后并发症有与外科技术有关并发症、急性排斥反应、慢性排斥反应、急性肾小管坏死、免疫抑制剂中毒、感染、输尿管梗阻等，以前4 种并发症为主。与外科技术有关并发症包括吻合口肾动脉狭窄、肾动脉栓塞、肾静脉栓塞、出血、肾梗死和尿漏等，MSCTA综合多种后处理技术后能够充分显示肾动脉和肾静脉的形态，观察狭窄的部位和范围，展示血栓的位置和大小，这种血管方面的观察与MSCT在活体肾移植术前观察肾脏血管差异不大。利用横断面图像和MPR图像可以清晰显示肾周积血和积尿。肾脏由于特定的供血方式即肾段之间没有动脉吻合分支，术中结扎副肾动脉将导致移植肾的肾段梗死，肾段梗死在平扫时表现为楔形低密度影，增强扫描后不强化，诊断较为容易，如果结合术前供体的MSCTA资料，能够明确肾段梗死的原因，本组中4例供体肾有副肾动脉，摘肾时结扎了副肾动脉，术后均能够看到副肾动脉供血区域的肾组织梗死。急性排异反应是肾移植术后最常见的排异形式，可发生在术后任何时期，以术后3~4个月内多见。MSCT表现为移植肾肿大，皮髓质界限不清晰，增强扫描后肾实质强化欠佳。肾脏增大时如果没有移植前的图像比较，对肾脏的轻中度增大难以判断，本组3例可见有移植肾增大，由于有术前供体的图像比较，均能够明确有肾脏的增大。对比剂对肾脏有毒性作用，加上MSCT对肾内血流的评判作用不大，仅根据肾脏的强化程度间接观察肾实质血流情况，MSCT并不常用于肾移植术后急性排异反应期的检查。慢性排异反应是指肾移植术后数月至数年肾功衰退或进行性恶化。其发病机制仍不清楚。其主要病理变化为血管内膜纤维组织及平滑肌细胞增生，内弹力层断裂或增厚，血管腔明显狭窄，可伴有微血栓形成。受累及的血管以细小动脉最为常见，严重时亦可累及较大的动脉如叶间动脉或弓形动脉等。MSCT扫描可见到肾脏体积缩小，增强扫描后肾实质强化程度下降，其临床价值有限，目前少见有MSCT对肾移植术后肾实质慢性排异反应期评判的文献报道。移植肾动脉狭窄是肾移植术后常见的血管并发症，是导致高血压、移植肾功能不全及丢失甚至危及生命的重要原因，如早期发现可治愈。通常发生在术后3个月~2年内。移植肾动脉狭窄是MSCT在活体肾移植术后最主要的适用证。移植肾动脉狭窄按部位可分为吻合口狭窄、吻合远端狭窄及肾动脉全程狭窄，其中以吻合口狭窄较为常见，本组7例肾动脉狭窄中有4例为吻合口狭窄，2例为吻合口远端狭窄，1例为肾动脉全程狭窄，与文献报道相近。在观察肾动脉时最有用的后处理方法是VR、MIP和CPR，VR图像能够同时显示血管﹑软组织﹑肌肉和骨骼，具有伪彩，因此能够清楚显示复杂的解剖结构和三维关系，获得近似真实解剖关系的图像，但对肾动脉分支的观察欠佳。CPR能够将迂曲的血管拉直，展开在同一平面显示，可观察血管的全程，方便肾动脉狭窄程度的测量，但CPR不能观察血管的分布情况和周围解剖结构，而且受人为因素的影响较大。而MIP图像在显示小动脉方面有优势，但在有血管壁钙化时容易高估狭窄程度，因此CPR、MIP和VR技术联合应用才是活体肾移植术后肾动脉狭窄评价的最佳技术。活体肾移植术后不同影像检查的对比分析：彩色多普勒超声能有效及时地监测移植肾形态及血流动力学变化，可作为监测移植肾急性排异反应的首选方法，为急性排异反应的早期诊断及治疗提供依据，但由于CDFI受心脏功能和移植肾本身情况的影响，以及其溢出效应、伪像等缺点，尚不能满足临床明确诊断TRAS的要求。新型声学造影技术能够直观完整地显示移植肾动脉及移植肾内的血流分布，并可进行AD定量分析，对诊断中、重度动脉狭窄有帮助，但对肾动脉轻度狭窄的诊断价值有一定困难。 MRI 作为一种安全、无创的检查方法，能同时提供移植肾形态和功能方面的信息。MRI 评价肾皮质的血流灌注及移植肾功能的方法主要有MR 扩散加权成像和灌注成像。DWI 检查可能成为移植肾早期排斥反应等的无创性监测手段，有利于早期移植肾血流灌注的评价。但是受扩散敏感因子即b值的影响，ADC 值波动较大，所以DWI 用于评价移植肾血流灌注还需进一步的探索。肾功能MR 灌注成像检查还处于研究起步阶段，目前还有一些问题需要解决。随着MRI软硬件的发展，MRI将会在评判移植肾急慢性排斥反应中为临床提供更准确、更丰富的肾解剖和功能信息。三维磁共振血管成像、对比剂增强磁共振血管成像的应用使得MRA 在诊断移植肾血管并发症上的敏感度及特异度进一步提高，可以成为血管造影术的适宜替代方法。放射性核素检查在移植肾的临床应用中较少。MSCT扫描速度快，后处理功能强大，能够一站式了解移植肾的血管结构、肾实质及肾脏的周围结构和病变，特别是应用多种后处理方法后能够清晰获得肾动脉的图像，发现肾动脉及肾静脉的狭窄、栓塞，能够清晰观察肾动脉三级分支及部分四级分支。但MSCT的局限性也很多，放射线损伤及对比剂的肾毒性影响了MSCT的普遍使用，另外MSCT检查对移植肾肾实质的急慢性排斥反应的诊断价值不大。总之，MSCT是一种活体肾移植术后评估的有效方法，特别是观察移植肾动脉狭窄及与外科技术有关并发症方面有较好的效果。
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