18F-FDG PET/CT显像对孤立性肺结节的诊断价值*

【摘要】  目的探讨18F-FDG PET/CT显像对孤立性肺结节(SPN)定性诊断的价值。方法34例孤立性肺结节患者，其中男23例，女11例，年龄(62.22±11.31)岁。所有患者均同期行18F-FDG PET/CT显像，其中有27例行延迟显像，且每个病灶均进行薄层CT扫描后重建， PET/CT图像由3位有经验的放射专业医师和核医学专业医师对病灶的形态学特点及SUVmax值和ΔSUV(SUVmax变化率)综合分析后做出诊断，最终临床诊断依据病理结果或随访结果。结果 34例患者中恶性病变24例，其中腺癌13例(1例细支气管肺泡癌)，鳞癌7例，小细胞肺癌1例，3例病例类型不详;良性病变10例，其中结核2例，炎性假瘤3例，隐球菌感染1例，错构瘤1例，非特异性炎症3例，PET/CT诊断孤立性肺结节的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为：95.83%(23/24)、40%(4/10)、79.41%(27/34)、79.31%(23/29)和80%(4/5)。结论18F-FDG PET/CT 显像对孤立性肺结节(SPN)的定性诊断有较高的灵敏度(95.83%)和准确性(79.31%)，但特异性较低(40%)，对于某些肺部炎症及良性增殖性病变利用SUVmax、ΔSUV以及CT形态学特征综合分析也很难鉴别。

【关键词】  孤立性肺结节;脱氧葡萄糖;发射型计算机断层;SUV值

　　ObjectiveTo estimate the diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT for malignant solitary pulmonary nodules (SPN).Methods34 patients of SPN, 23 of 34 patients are male and the others are female, mean age is (62.22±11.31) years, all patients underwent 18F-FDG PET/CT imaging and thin CT scan, additionally 27 patients underwent 18F-FDG PET/CT delayed scan.Three experience radiologists and nuclear medicine doctors worked together and analyzed 18F-FDG PET/CT evidence of early and delay SUVmax and ΔSUV and morphological signs in CT such as short speculation,acanthi, lobulation and so on. The final diagnoses were confirmed either by histopathology or by a clinical follow-up.Results34 patients of SPN,24 were malignants, 10 were benigns.The 24 malignants including 13 adencarcinoma,7 squamous carcinoma, 1 small cell lung cancer and the others pathocategory were unknown. The benigns included 2 tuberculosis,3 inflammatory pseudotumor, 1 cryptococcus pneumonia, 1 harmatoma and 3 non-specificity pneumonia.The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of 18F-FDG PET/CT for SPN were respectively 95.83%(23/24),40%(4/10),79.41%(27/34),79.31%(23/29)and 80%(4/5).Conclusion 18F-FDG PET/CT imaging shows high sensitivity and accuracy for diagnosis of SPN, but the specificity was relatively low,for proliferation and some specific pneumonia it shows powerless.

　　[Key words]SPN; deoxyglucose; tomography, emission-computed; standardized uptake value (SUV)

　　孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)又称钱币形损害(coin lesion)，是指肺内直径小于3cm的类圆形实性病灶，其周围无肺不张和肺炎，也无肺门淋巴结肿大，胸部X线片检查结节中SPN的出现率为0.09%~0.2%，SPN中约有10%~70%发生恶变，资料显示肺癌总的死亡率高达85%，而早期诊断肺部结节的良恶性可以大大降低肺癌的发生率和死亡率，因此尽早准确的诊断SPN的良恶性对临床进一步的治疗和预后有重要意义[1,2]。本文回顾性分析了34例SPN患者的PET-CT显像结果及详细临床资料，旨在进一步探讨18F-FDG PET/CT显像对SPN定性诊断的临床价值，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象34例SPN患者，其中男23例，女11例，年龄(62.22±11.31)岁，结节大小(2.05±0.54)cm，所有患者接受PET/CT检查前均未行手术、放疗或化疗。SPN良恶性的最终诊断均经手术或穿刺组织病理学检查结果，或经正规治疗后随访(24个月)证实。

　　1.2仪器与检查方法使用荷兰PHILIPS公司Gemini GXL 16 Power PET/CT 仪，18F-FDG药物由南京江原安迪科公司提供。患者空腹6h以上，检查前常规测血糖<6.60mmol/L后，按体重4.44MBq/kg经静脉注射18F-FDG，安静平卧60～70min后排空膀胱，行早期显像，采集1.5～2.0min/床位，采集床位数为9~10个，扫描范围为头部至股骨上段;延迟显像则在注射18F-FDG后120~150min采集，延迟显像采集条件与早期显像条件保持一致。图像经衰减校正后重建，最终得到层厚为5mm的横断面、冠状面、矢状面CT、PET图像及PET/CT融合图像。每个病灶均进行薄层CT扫描后重建。

　　1.3图像分析及数据处理PET/CT图像由3位有经验的放射专业医师和核医学专业医师协同阅片，分别对早期及延迟图像的病灶勾画感兴趣区(ROI)，由计算机自动计算最大标准摄取值(SUVmax)，并计算早期及延迟显像SUVmax变化率[ΔSUV = (SUVmax延迟- SUVmax早期)/ SUVmax早期×100 %]，以SUVmax>2.5、ΔSUV>20%并根据是否出现SPN的形态学特点即有无分叶、短毛刺、胸膜凹陷、支气管截断征象、支气管血管聚束、卫星灶等作为恶性结节的诊断标准，如果出现条件相悖时由3名医师结合临床相关资料综合分析并在充分讨论的基础上做出诊断。最终临床诊断依据病理结果或治疗后随访结果。

　　2结果

　　所有病灶的临床资料及显像结果见表1，PET/CT显像对SPN的诊断结果见表2。34例患者中恶性病变24例，占70.59%，其中腺癌13例(1例细支气管肺泡癌)，鳞癌7例，小细胞肺癌1例，3例病理类型不明确;良性病变10例，占29.41%，其中结核2例，炎性假瘤3例，隐球菌感染1例，错构瘤1例，非特异性炎症3例。18F-FDG PET/CT诊断SPN中出现假阳性6例，假阴性1例。6例假阳性患者分别为3例炎性假瘤，1例肺结核，1例错构瘤，1例非特异性炎症。6例假阳性病灶的SUVmax=6.07±2.89，且均有短毛刺、浅分叶、血管集束征、胸膜凹陷征等一个或几个SPN特征性影像学表现。6例假阳性病灶除1例SUVmax=9.9未行延迟显像以外，其余5例均行延迟显像，延迟显像SUVmax=7.50±3.59，ΔSUV为33.33%~46.99%;1例假阴性患者为细支气管肺泡癌，SUVmax=2.2，延迟SUVmax=2.5， CT平扫示病灶为不规则类结节样稍高密度影，其内密度欠均，边缘毛糙伴多发长毛刺影。表1病灶的大小、位置、显像及病理或随访结果表218F-FDG PET/CT显像对SPN的诊断结果

　　3讨论

　　18F-FDG PET/CT显像已广泛应用于肺部肿块及结节的诊断及鉴别诊断[3]，对18F-FDG PET/CT显像用于SPN的定性诊断研究国内外也已有很多报道[4~8]，报道中其灵敏度为82%～98%，特异性为60%～95%。本研究结果显示18F-FDG PET/CT诊断SPN的灵敏度(95.83%)和准确性(79.31%)与国内外相关报道基本一致，特异性较低仅40%，远低于以往文献报道结果。而阳性预测值为79.31%，提示假阳性率约为20.69%，与国内外文献报道结果相比相对较高[3~8]。假阴性和假阳性是影响18F-FDG PET/CT诊断效能的重要因素。引起假阴性的疾病大多为支气管肺泡癌、类癌、一些分化较高的腺癌以及直径较小(<1cm)的结节，这些疾病由于细胞数量少、细胞分化程度较高或者直径过小不摄取18F-FDG或者摄取相对减少，从而引起假阴性[8,9]。本研究中假阴性1例，病灶大小为2.2cm，早期SUVmax=2.2，延迟SUVmax=2.5，ΔSUV=13.64%，且CT薄层扫描显示为不规则类结节样稍高密度影，其内密度欠均，边缘毛糙伴多发长毛刺影，周围气管、支气管均通畅，未见恶性特征性影像学表现，该病例最终病理组织学诊断为细支气管肺泡癌。由于18F-FDG并不是一种肿瘤特异显像剂，一些良性肺部增殖性病变如肺结核、炎性假瘤等可均表现为高摄取18F-FDG，从而引起假阳性[10]。本研究有6例假阳性患者，病灶的早期SUVmax除1例为1.8以外，其余5例为4.2~9.9，除1例SUVmax=9.9未行延迟显像以外，其余5例均行延迟显像，延迟显像SUVmax=7.50±3.59，ΔSUV为33.33%~46.99%，且CT扫描显示病灶均有短毛刺、浅分叶、血管集束征、胸膜凹陷征等一个或几个SPN恶性特征性影像学表现。6例假阳性患者最终经病理和随访后证实3例炎性假瘤，1例肺结核，1例错构瘤，1例非特异性肺炎。由此可见，对于某些肺部炎症及良性增殖性病变即使综合考虑SUVmax、△SUV以及CT形态学特征也很难鉴别，因此解决假阳性率较高的方法有待于新的显像模式利用和特异性较高的新型显像剂的研制开发。值得注意的是最终被证实为肺结核的1例假阳性患者其早期SUVmax=1.8，延迟SUVmax=2.7，早期和延迟摄取均不高，但考虑到ΔSUV=33.33和CT显示有短毛刺、浅分叶、血管集束征和胸膜凹陷征最终被误诊为恶性。由此总结，当早期和延迟SUVmax均较小时，即使ΔSUV很大也不能作为诊断恶性的指标，但由于在本研究中仅是个别现象所以此结论还有待大样本的研究进一步的证实。研究认为[6,11,12]，延迟显像和薄层CT扫描可以提高18F-FDG PET/CT对肺部病灶诊断的准确性，本研究为进一步提高18F-FDG PET/CT对SPN的诊断效能，尽可能在常规18F-FDG PET/CT检查的基础上的对病灶行延迟显像和薄层CT扫描，综合分析早期SUVmax、延迟SUVmax、ΔSUV以及薄层CT扫描结果后得出诊断结果，因此结果相对可靠。本研究共收集34例SPN患者，恶性病变24例，占70.59%，良性病变10例，占29.41%，良性病变又以增殖性病变为主(50%)，病例选择可能存在一定的偏倚。这与PET/CT检查费用相对较昂贵，接受PET/CT检查的病例多为临床无法依靠常规检查确诊的相对疑难病例有密切关系。因此结论还需要大样本前瞻性研究进一步的证实。

【参考文献】
  　　1Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nodule. The new England journal of medicine. N Engl J Med,2003,348(25):2535-2542.

　　2Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology,2006,239(1)34-49.

　　3Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA,2001,285:914-924.

　　4郑建国,屈婉莹,姚稚明,等. 18F-FDG PET/CT对不同大小孤立性肺结节的诊断价值.中华核医学杂志,2008,28(3):170-173.

　　5丁启勇,滑炎卿,管一晖,等. PET和PET/CT对孤立性肺结节的对照研究.中华核医学杂志,2005,25(5):261-263.

　　6Kim SK,Allen-Auerbach M,Goldin J.Accuracy of PET/CT in characterization of solitary pulmonary lesions.J Nucl Med,2007,48: 214-220.

　　7Yi CA, Lee KS, Choi JY,et a1.Tissue characterization of solitary pulmonary nodule:comparative study between helical dynamic CT and integrated PET/CT. Nucl Med, 2006,47(3):443-450.

　　8Groheux D, Hindié E, Trédaniel J, et a1. PET-CT for evaluation of the solitary pulmonary nodule: an update.Rev Mal Respir,2009,26(10):1041-1055.

　　9 Higashi K, Ueda Y, Seki H, et a1. Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med,1998,39(6):1016-1020.

　　10Goo JM, Im JG, Do KH, et al.Pulmonary tuberculoma evaluated by means of FDG PET: findings in 10 cases. Radiology , 2000,216 : 1172.

　　11 Matthies A, Hickeson M, Cuchiara A, et al. Dual time point 18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules. J Nucl Med,2002,43 (7): 871-875.

　　12Alkhawaldeh K, Bural G, Kumar R, et al. Impact of dual-time-point (18)F-FDG PET imaging and partial volume correction in the assessment of solitary pulmonary nodules. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35(2):246-52.