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【关键词】 超声诊断;剖宫产术后腹壁切口;子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是育龄女性常见病之一，指子宫内膜腺体和间质在宫腔以外部位种植生长，多发生在盆腔脏器，也可发生于阴道、膀胱、腹壁手术瘢痕等处。近年来，随着剖宫产术的增加，腹壁子宫内膜异位症的发病呈上升趋势，在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病。本文回顾性分析本部自2010年1月—2012年1月以来10例剖宫产术后腹壁肿块经手术及病理诊断为子宫内膜异位症的彩色多普勒超声结果，以探讨彩色多普勒超声检查对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值。
1资料与方法
1.1临床资料10例剖宫产术后腹壁肿块，术前均经彩色多普勒超声检查，手术后又均经病理诊断为子宫内膜异位症。患者年龄27~39岁，发病时间距剖宫产术1~9年。临床表现腹壁切口瘢痕处触及肿物，多有疼痛，月经期前、月经期肿物增大、胀痛明显，月经期后肿物相对缩小，胀痛减轻甚至消失。查体见腹壁切口不同部位可触及直径10~40mm的不规则肿物，多为结节状，边界不清，质韧实性，不活动，有不同程度的压痛。10例术前彩色多普勒超声检查结果均与术后病理结果一致。
1.2仪器与方法采用开立-SS1-3000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5~12MHz。患者平卧，在腹壁切口肿物处以纵、横、斜等多切面扫查，观察记录肿物的位置、大小、形态、边缘、内部及后方回声;彩色多普勒血流显像(CDFI)观察肿物内部及周边部血流分布情况，脉冲多普勒记录血流频谱，测量峰值血流速度(Ws)和阻力指数(RI)。
2结果
2.1高频超声检查10例患者均在腹壁切口处软组织内探及肿物，位于皮下脂肪层5例，累及腹直肌前筋膜4例，累及腹直肌1例。肿物形态不规则，边界欠清，类似浸润状，无包膜回声;肿物内部呈不均质低回声，间有1个或几个不规则较小的无回声区，或有不均匀点状或斑片状高回声;肿物后方回声轻度增强或衰减。
2.2彩色多普勒血流显像肿物内部可见散在的点状或短棒状彩流信号，短棒状血流信号脉冲多普勒频谱为低速高阻的动脉血流频谱，肿物外周组织亦可见点状或条状血流信号，条状血流信号也以低速高阻的动脉频谱为主，未见环状血流。
2.3彩色多普勒超声随访同一肿物的大小、回声均随月经周期而改变，经前期、经期肿物增大，回声减弱，经后期肿物缩小，回声增强。
3讨论
3.1经腹壁切口子宫内膜异位症机制和临床表现子宫内膜异位症是妇科常见病，是一种自身免疫性疾病，其发生与机体的免疫系统密切相关，当机体免疫能力降低时，异位内膜可在宫腔以外的人体其他部位种植成功，如子宫肌壁、卵巢、输卵管、腹膜、腹壁等，根据出现部位不同可分为子宫内子宫内膜异位和子宫外子宫内膜异位。腹壁子宫内膜异位症属于子宫外子宫内膜异位症，其发生机制多数学者认为：可能和手术操作过程中将脱落的有活性的子宫内膜碎片通过手术器械直接种植在腹壁切口[1]，形成异位病灶，在卵巢分泌激素的影响下，发生同子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等周期性变化，逐渐形成局部肿块。典型的临床表现为术后1年以上，邻近手术切口处出现逐渐增大的触痛性结节或包块，伴随月经周期出现周期性胀痛症状，因而严重影响着患者的身心健康。
3.2剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症机制和超声表现(1)二维高频超声能清晰显示腹壁脂肪、肌肉、筋膜层，分辨肿块累及腹壁的层次;利用患者深呼吸时腹壁与腹腔的相对运动，判断肿块是否侵入腹腔、或与网膜粘连。本组资料显示：肿块多位于腹壁切口处的皮下筋膜层(脂肪层)和腹直肌前鞘，亦有浸润腹直肌、腹直肌后鞘和大网膜者，肿块无包膜，边界多呈毛刺类似浸润状，形态不规则;肿块回声多呈中低不均质回声，间有小的暗区，或有不均匀点状或斑片状高回声，肿块后方回声略有增强或衰减。一般认为超声下肿块边缘呈毛刺浸润性特征是因为肿块周期性出血，血液刺激激发成纤维细胞增殖伴纤维化、内膜细胞粘附和临近组织结构的破坏等病理过程而形成的特征性改变。(2)彩色多普勒血流显像显示肿块内部血流信号稀少，周边部血流信号较为丰富，可呈点状、短棒状、条状、分支状。月经期肿块增大，周边部血流信号增多，血管增粗。脉冲多普勒显示血流信号以动脉频谱为主，动脉频谱呈高阻力型。一般认为主要由于异位内膜间质内存在螺旋动脉的缘故，其可随着卵巢激素的分泌出现周期性增殖、分泌和剥脱出血。(3)超声随访发现，随月经周期，肿块的大小出现周期性增大和缩小，肿块的回声出现周期性减弱和增强的特征。一般也认为是肿物在卵巢分泌激素的影响下，发生同子宫内膜组织相同周期性变化，引起大小和回声出现周期性变化的特征。因此，剖宫产后，当在临床腹壁切口处发现有周期性疼痛包块时，应密切结合病史，仔细分析二维声像图特征、血流分布、血流频谱和周期性变化的特点，诊断多不困难。
3.3鉴别诊断彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫内膜异位症必须结合临床。但在实际超声工作中，当缺乏典型临床症状和特征性的超声表现时，也会与类似声像图表现的其他病理性质的腹壁肿块相混淆，应注意鉴别诊断，主要有以下几种。
3.3.1腹壁慢性脓肿或血肿常有感染或外伤史，位于皮下或腹直肌鞘内，圆形或椭圆，边界清楚局限。脓肿包块为混合性低回声，中央无回声，部分内伴散在均匀细小点状回声，病灶内部一般无血流信号，常为低速静脉血流。血肿新鲜时内部为强回声，后逐渐为无回声，周边和内部均无血流信号。血肿和脓肿无周期性发作的特点，2例病例因临床无周期性而且局部皮肤红，而误诊为炎性肿块。
3.3.2腹壁良性肿瘤脂肪瘤：肿块位于腹直肌前鞘外，椭圆或分叶状，长轴切面往往与皮肤平行，界限多清楚，常能见到较薄的强回声包膜，内部回声多均匀，与肌肉相比呈等回声或稍低或稍强回声;纤维瘤：多源于腹壁浅筋膜或肌肉腱膜，亦可呈浸润状生长，边界欠清楚，形态不规则，无包膜，但无毛刺样改变，因其有高分化胶原组织组成，病灶内部回声高于子宫内膜异位症、均匀，肿块周边可有低阻动脉血流显示，RI一般小于0.7;血管瘤：肿物大小有时可有变化，但无周期性变化的特点，边界多不清晰，无明显包膜，内部回声低，可见强回声分隔，内有散在或丰富的血流信号，多为低阻血流。
3.3.3腹壁恶性肿瘤(转移瘤、淋巴瘤、肉瘤等)常有恶性肿瘤手术史或病史，肿物无痛多发，浸润皮肤后皮肤色泽改变或溃烂不愈、质脆易出血，超声下肿物界限不清，形态多不规则，回声较低不均匀，内部低速低阻动脉血流丰富。对疑似恶性肿瘤，在超声下鉴别却有困难者，超声引导下穿刺涂片细胞学检查也是十分重要的补充手段。
【参考文献】
1李春茹.腹壁切口子宫内膜异位症20例.中国医学创新，2009，6(21):35-36.
2李秀明.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的高频彩色多普勒声像图分析.中国超声医学杂志，2010，26(3):281-282.