肺栓塞的螺旋CT血管造影

【摘要】  由于肺动脉栓塞(简称肺栓塞)发病率的增高以及临床和影像学诊断能力的改善，近年来肺栓塞的确诊病例明显增多。肺栓塞已成为医学影像学和有关临床学科的重点研究课题之一。由于临床表现及实验室检查缺乏敏感性和特异性，目前确诊本病主要依靠影像学检查。以下仅就螺旋CT血管造影的诊断及其进展做一综述。

【关键词】  肺栓塞;体层摄影术，X线计算机;磁共振成像

　　肺动脉栓塞(plumonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓子包括血栓、气体、脂肪、肿瘤、羊水等，其中主要是血栓，占99%以上。以往由于认识不足，认为肺栓塞少见，导致其漏诊率(67%)、误诊率(70%)[1] 、死亡率(30%)[2]高。近年来临床实践证明肺栓塞是严重危害人类健康的常见病、多发病之一。文献报告，西方国家肺栓塞发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死[3]。关于肺栓塞的诊断与治疗研究现已成为全球性的卫生保健问题。以往认为肺栓塞在我国是少见病，但近年来一系列的尸检资料证实，我国肺栓塞并非少见 [4]。肺栓塞病因和易发因素中最主要是深静脉血栓形成，是在先天性基因缺陷的基础上，在某些诱因作用下发病，如创伤及手术、长期卧床、肥胖、妊娠、心肺疾病、肿瘤等[5，6]。临床表现常不典型且不具特异性，可突发呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥、低热等。早年以胸痛、咯血、胸部X线片楔状阴影作为诊断肺动脉栓塞的指征，已不能适应临床需要。目前对肺动脉栓塞的诊断仍然是以临床资料为基础的综合性诊断。其中影像学的发展，对肺动脉栓塞诊断有重大推进[7~9]。

　　1肺动脉造影肺动脉造影

　　目前仍被认为是诊断的“金标准”。对肺段及以上肺动脉栓塞诊断的敏感性(98%)和特异性(94%～ 98%)很高[10]，表现为肺动脉及其分支内充盈缺损、截断、充盈和排空延迟、无血流灌注等。但对于小分支栓塞的诊断，由于解剖变异、互相重叠等因素仍有限度，且属有创性检查(并发症6%，死亡率0.5%)，在临床上应用较少。尤其是伴有中度以上肺动脉高压和病情较重的急性肺栓塞，更应严格掌握适应证。目前主要用于肺栓塞的介入治疗过程中。

　　2CT血管造影(CTA) 多层螺旋

　　CT、电子束CT是近年发展起来的影像学新技术。快速的扫描速度和增强技术的应用，可以直接显示多级肺动脉分支。螺旋CT采用容积数据采集成像，近年螺旋CT扫描速度已达亚秒级，多排螺旋CT也有较多的应用，几乎不受呼吸动度的影响，获得的图像质量大大提高。螺旋CT采用容积数据采集成像。应用增强螺旋CT扫描获取原始图像，经重建三维图像显示肺血管，称为CTA。CTA能消除肺血管附近重叠的骨骼或钙化灶，突出显示肺血管影像，并可分别显示血管壁、血管内造影剂，或肺动脉内血栓。它同时进行整个肺血管结构的三维图像。它的缺点是受周围不同致密结构重叠的影响，容易遗漏肺血管内小的病变。许多新的扫描方法和技术的应用会进一步提高肺动脉图像的质量。目前，较多医院已将螺旋CT检查作为急性或慢性肺动脉栓塞的首选检查手段[11~13] 。检查方法：应用螺旋CT机，独立工作站和高压注射器完成首先对病人进行常规从肺尖到肺底的连续平扫，用以观察肺栓塞的间接征象以及肺门高密度淋巴结为增强图像提供对比.强化扫描采用3mm准直，4.5mm床动，1:1螺距比，扫描范围从主动脉水平至下肺静脉水平。约20cm采用含碘量300g/T的非离子型对比剂100ml加生理盐水稀释至130ml以3~4ml/s高压注入肘正中静脉，每秒约注入700~900mg碘，延时时间12~15s[14~16]。

　　2.1直接征象(1)中央型。血栓位于叶级(3级)肺动脉以上。急性肺栓塞的双层螺旋CT肺动脉造影(DSCTPA)表现:在二维重建CPR图像上血栓游离于肺动脉(2~3级)内，位于血管中央的血栓呈条状低密度影，周围为含对比剂的高密度血流带，两边血液中的对比剂呈与之平行的高密度影，称为“轨道征”,提示为新鲜血栓。慢性肺栓塞的DSCTPA表现:在二维重建CPR图像上血栓和血管壁相粘连，血管壁不规则，呈偏心性附壁充盈缺损或半月形附壁充盈缺损。在二维重建VE图像上血栓粘附于血管壁上，呈结节状突入血管腔内，血管腔呈偏心性狭窄,提示为慢性血栓。当然这种急慢性的区别是相对的，同一患者急、慢性血栓可同时发生。(2)周围型。血栓位于段(4级)及亚段(5级)以下的小肺动脉内。 CT轴位图像上表现为小肺动脉(5~6级)内部分性充盈缺损。 (3)混合性。血栓位于中心和外围肺动脉内。

　　2.2间接征象合并肺梗死，在螺旋CT轴位图像上表现为三角形或楔形实变影，基底贴近胸膜尖端指向肺门，其发生部位与栓塞动脉分布的肺叶、段一致。肺梗死与肺内炎性病变鉴别的关键在于梗死的实变影内无支气管影。经临床溶栓、抗凝治疗后，三角形或楔形实变影逐渐缩小，边缘变模糊，称为“冰块融化征”。病灶吸收后可残留纤维化索条状影，可引起局限性胸膜增厚及粘连。还可合并肺不张及胸腔积液，合并心包积液，合并右心室明显增大，奇静脉和上腔静脉增粗[11~16]。

　　2.3螺旋CT三维重建技术近年来随着多排螺旋CT的问世，其极快的扫描速度和强大的三维图像重建功能，可行多排螺旋CT肺动脉造影(MSCTPA)，为临床肺栓塞病例的诊断、治疗、手术及疗效观察、术后评估提供了重要依据。肺动脉疾病是适合多排螺旋CT检查的适应证之一。多层螺旋CT肺动脉血管造影术不仅可以显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可以显示亚段及亚亚段的分支。肺栓塞的螺旋CT表现征象具有特征性，诊断并不困难，重要的是正确掌握螺旋CT三维重建技术，以获得满意的CT图像。三维重建技术主要包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR )、最大密度投影(MIP)、仿真内窥镜(VE)及容积显示(VR)。

　　2.3.1多平面重建(MPR)是一种非常简便的单体厚度的三维重建方法，可以在任意的平面重建图像，能够多平面、多角度观察病变，操作简便易行，其缺点是重建的结构都在一个平面上，超出此平面的结构均不能够显示。笔者体会到MPR技术比较适合3级以上肺动脉内血栓的应用。因为较大的肺动脉其解剖走行较平直，重建后的图像显示血栓部位、范围清晰直观。4级肺动脉及其以下分支血管解剖走行曲度复杂，故重建后的图像对于显示血栓效果不如3级以上肺动脉理想。

　　2.3.2曲面重建(CPR)近年来开发的曲面重建技术可以弥补MPR的不足。它是用手绘的方法，在多种图像上(包括横断面、MPR、MIP、SSD和VR)上沿血管画一条曲线，重建在不同结构的断面图。可以将感兴趣的血管结构和周围组织分开，能以任何方位、角度、层厚、层数自由重组新的断层图像，有助于显示血管腔内和腔外病变。临床上多用CPR进行弯曲血管的重建，以便全程观察，当血管显示不清时尤其有价值。它对于全面、立体观察肺动脉内血栓的范围、大小及与血管壁的关系有重要的临床应用价值。对于4级肺动脉及其以下分支内血栓的显示效果理想。需要注意的是CPR图像高度依赖画线，如果画线不准确，画线以外的结构不能显示，当画线在血管的边缘时所重建的图像可显示血管狭窄的假象，影响影像真实性。如果出现这种情况，必须另外重建与该平面垂直的断面以检验是否存在假阳性。

　　2.3.3CT仿真内窥镜成像(CTVE)作为近年来影像技术的一大进展，临床应用价值已得到验证并已显示出巨大潜力。它可用来诊断血管腔内狭窄和闭塞、粥样斑块和血栓，特别是能为外科手术及介入治疗提供治疗参考和术前导航。VE的三维重建原理是运用透视投影技术处理三维数据，将观察者的视野置于空腔脏器之内，按人眼工作方式观察目标，再用容积重建(volume renderin)方式对所要观察的物体进行全容积重建，不同组织有不同的CT值阴影。观察者通过选择、调整特定组织的CT阈值，即可获得该组织的阴影，即仿真内镜图像。肺动脉腔内的VE维重建图像可逼真显示血栓的形态、大小及与血管壁的关系，有重要的临床应用价值。体会是VE中央型肺栓塞显示良好，而对周围型肺栓塞显示不佳。

　　2.3.4最大密度投影(MIP)图像是将容积数据压缩，将其中最亮(最大密度)的结构投影到一个二维平面。其缺点是投影前后物体的影像重叠导致空间关系不明，骨骼和钙化等高密度结构遮盖血管图像，图像噪声较大。因此该法临床多用于空间结构较为简单的血管，常应用于冠状动脉和主动脉病变，而肺动脉病变一般不采用。

　　2.3.5表面阴影遮盖法重建(SSD)本法主要应用于空间结构复杂的解剖显示。优点是直观真实展示完整的立体形态。缺点是影响因素多，CT采像参数、对比剂、重建阈值的选择等均影响SSD重建效果。它对小血管显示不清，容易产生狭窄、梗阻假象，轻至中度血管狭窄不易，临床上此法多用于主动脉病变。

　　2.3.6容积显示重建(VR)容积显示三维重建技术是最新、最复杂的重建方法。它是将所有体素的CT值设定为不同的透明度，范围是完全不透明到完全透明，同时利用同SSD重建方法一样的虚拟照明效应，用不同的灰阶或伪彩显示三维空间结构，因不同结构间有一定的透明度，图像具有透视图的效果。操作时选择适宜的CT值分类很重要。由于VR方法运算很大，实时应用需要大容量、高速度、并行处理的计算机[17~21]。肺栓塞的螺旋CT维重建图像，尤以CPR和VE图像诊断肺栓塞的效果最佳，图像可靠，准确性高。由于螺旋CT维重建技术能够全面、立体、多角度、多层面观察肺动脉内血栓的部位、范围和血管的狭窄程度，故一般不存在鉴别诊断问题，但是仍需要注意以下情况:(1)熟悉肺段之间的淋巴结，注意分析肺血管的解剖走行关系，避免出现假阳性。(2)心衰患者血管周围的低密度影，为血管周围的水肿，不可误诊为肺栓塞。

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