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【摘要】 目的探讨超声左心室腔内造影(LVO)技术诊断心尖肥厚型心肌病的价值。方法48例心尖肥厚型心肌病患者，男30例，女18例;年龄25~75岁，平均48岁。20例健康自愿者，男10例，女10例;年龄20~76岁，平均46岁。观察指标：心尖部心肌厚度;正常<11mm，>15mm诊断为心尖肥厚型心肌病。单纯二维超声(2DE)方法、2DE+彩色多普勒(CDFI)方法、LVO及核磁共振成像(MRI)四种方法，前三种方法与MRI比较。48例心尖肥厚型心肌病患者全部做2DE+CDFI检查，7例心尖肥厚型心肌病患者和2例健康志愿者做LVO检查，15例心尖肥厚型心肌病患者做MRI检查。结果48例心尖肥厚型心肌病中，2DE方法诊断准确率是56%，2DE+ CDFI方法的准确率是76%，LVO与MRI方法的诊断准确率为100%。结论2DE+ CDFI联合应用是诊断心尖肥厚型心肌病的基本方法，LVO为诊断肥厚型心肌病开辟了一条新途径。
【关键词】 左心室腔内造影;彩色多普勒;超声;心尖肥厚型心肌病
ObjectiveTo discuss the value of diagnosing apical hypertrophic cardiomyopathy (AHCM) with LVO.Methods48 patients were AHCM，30 cases of men，18 cases of women，age 25~75 ，average age 48.20 cases are normal volunteers，10 cases of men，10 cases of women ，age 20~76，average age 46. Observation index: normal <11mm apical musale thick， > 15mm diagnosing AHCM.Only two-dimentional (2DE) method，2DE + coler Doppler flow imaging (CDFI) method，LVO and MRI are emploied.The three methods above are compared with MRI.All 48 patients are examed by 2DE and CDFI，7 patients of AHCM and 2 cases of normal volunteers take LVO examnation，15 patients of AHCM take MRI examnation.ResultsIn 48 patients of AHCM，2DE diagnosing accuracy rate is 56%; 2DE + CDFI accuracy rate is 76% ; LVO and MRI is 100%.ConclusionIt is a basic and practicable method that we have examed AHCM by 2DE+CDFI .We have opened up a new way of contrast echocardiography LVO for diagnosing AHCM.
[Key words]Contrast LVO; Color Doppler flow imaging; Echocardiography; Apical hypertrophic cardiomyopathy
目前，把特殊类型肥厚型心肌病分为4种类型，其中包括：心尖肥厚型心肌病，乳头肌肥厚型心肌病，均匀肥厚型心肌病，双室肥厚型心肌病[1]。其中以心尖肥厚型心肌病最为常见，在临床上患者早期症状不明显，多以心电图异常而就诊。由于患者体胖，图像显示欠清晰，常规二维超声诊断存在一定局限性，本组重点探讨超声左心室腔内造影技术(LVO)在心尖肥厚型心肌病患者诊断中的临床价值。
1资料与方法
1.1研究对象选择2000年1月—2010年1月在沈阳军区总医院就诊的48例心尖肥厚型心肌病患者，其中男30例，女18例;年龄25～75岁，平均48.0岁(标准差±2.0岁)。临床表现为不同程度的呼吸困难、胸痛、心绞痛，年青患者无明显自觉症状。全部患者均有心电图异常，表现为S-T段下移、T波倒置，左心室高电压等改变。48例心尖肥厚型心肌病患者全部做常规超声心动图检查，其中7例患者及2例健康自愿者做LVO检查，15例患者做磁共振(MRI)检查。20例健康自愿者，其中男10例，女10例;年龄20~76岁，平均46.0岁(标准差±2.0岁)。
1.2仪器与方法
1.2.1超声与彩色多普勒应用美国Phillips IE33型超声多普勒诊断仪，采用S5-1探头，频率为2.5 MHz。取左侧45°卧位，连接心电图，监测心律。全部患者均行常规超声心动图检查，包括二维超声(2DE)、彩色多普勒(CDFI)及脉冲多普勒(PW)检查。切面取左心室长轴、心尖四腔心、五腔心、三腔心、两腔心及左心室短轴。
1.2.2方法7例患者和2例健康自愿者加做超声左心室腔内造影检查。其方法：首先启动机器显示屏上的Contrast LVO键，然后再启动LVO键，取20个心动周期预设值。造影剂选用Sono Vue注射用六氟化硫微泡。用法及用量：59mg(一瓶的剂量)SonoVue加入注射用0.9% NaCl溶液5ml，振摇后形成微泡混悬液，然后抽出2.5ml准备注射。患者检查体位同普通超声心动图，左侧肘正中静脉缓慢注入2ml Sono Vue，左心腔内显示造影剂，采集心尖四腔心、两腔心、三腔心、左室短轴等切面，20个心动周期，存储全部图像以供分析。
1.3诊断标准及观察指标正常心尖部厚度11mm，大于13mm时超声诊断心尖部心肌增厚，大于15mm时超声诊断心尖肥厚型心肌病。测量方法：在心尖四腔心切面，心脏舒张期测量心尖部心肌的厚度(从心内膜至心包脏层的厚度)，重点观察心肌的厚度及彩色多普勒左心室血流充盈等情况。
1.4统计学处理各项测值以均数±标准差表示。采用SPSS 11.0统计软件，组间比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1四种方法诊断准确率的比较2DE、2DE+ CDFI、LVO及MRI四种方法检查心尖肥厚型心肌病，诊断准确率分别是2DE方法是56%，2DE+CDFI同时应用是76%，LVO是100%，MRI是100% 。结果见表1。
2.2四种方法对肥厚心肌测量值的比较见表2。表1四种方法对心尖肥厚型心肌病诊断准确率的比较表2四种方法对左室肥厚心肌测值比较
3讨论
目前，诊断心尖肥厚型心肌病尚无明确的金标准。一般是以心电图改变为首发异常表现而就医[2]，其特点为：(1)胸前导联T波倒置0.5~1.0mV或以上，以V3、V4常见;(2)ST段压低，以V3~V5明显;(3)左心室高电压;(4)QTC延长;(5)Q波常消失。进一步进行超声心动图检查而确诊，其特点：(1)心室或心尖部心腔明显狭小，显“核桃样”改变;(2)收缩期肥厚的心肌呈瘤样突起，凸向心腔，严重者心尖部心腔闭塞;(3)CDFI示左室流出道内无明显血流加速现象，血流速度正常。本项研究利用普通二维超声、二维+彩色多普勒和超声左室造影技术三种方法观察心尖肥厚型心肌病，比较并与MRI相对照，比较四种方法对心尖肥厚型心肌病诊断的准确率。其中2DE是56%，2DE+CDFI是76%，LVO是100%，MRI是100%。目前，MRI对诊断心尖肥厚型心肌病的准确性是比较公认的。从本组资料中可以看到单纯使用2DE诊断心尖肥厚型心肌病的诊断准确率仅为56%，可能是由于患者的个体差异不同、体胖等因素，加之仪器近场图像欠佳，心尖部心肌肥厚显示不清楚、易忽略，从而导致单纯使用2DE的方法诊断准确率不高。当将二维超声和彩色多普勒联合应用时，其显示率提高到76%。此时彩色血流能够很好地把左室腔充盈，这样在二维超声引导下，彩色多普勒的协助下，进一步清楚显示心尖部的情况，并准确的测量其厚度(见图1)，这种联合应用的方法比单纯使用二维超声所测量的厚度准确。因此，这种联合应用的方法，比较适应临床的推广使用，其价格低廉、便捷实用[3]，可作为心尖肥厚型心肌病的初步筛查。本组研究者有7例患者和2例健康自愿者做了左心室腔内造影，由于造影剂能够更加清楚的勾画出左、右室的轮廓和容积，并显示肥厚心肌的真实厚度(见图2)，与前面两种方法比较，其显示率提高到100%，图像质量及准确性可与MRI媲美。但病人若携带有金属物如起搏器、人工关节、冠脉支架等，MRI检查受限制。LVO技术是近几年才开始应用于临床的，国内外相关研究报道还较少[4，5]。通过研究笔者发现，LVO技术在诊断心尖肥厚型心肌病中起到重要作用,可以弥补普通二维超声和彩色多普勒的不足，对于那些初步筛查不能完全确诊为心尖肥厚型心肌病的患者，提议进一步做LVO检查，为临床提供明确诊断。但是由于超声造影剂目前价格较高，部分患者不易接受，另外此项检查还受到仪器限制，必须安装左心室腔内造影软件才能开展。目前，应用实时三维超声造影等技术对于肥厚型心肌病进行研究，国外已有报道[6，7]，本组课题也在继续深入此项研究。综上所述，2DE及CDFI联合应用成为诊断心尖肥厚型心肌病基本的实用筛查诊断方法，超声左心室腔内造影方法为诊断心尖肥厚型心肌病而开辟了一条新途径。(本文彩图见附页1)
【参考文献】
1周永昌，郭万学.超声医学，第5版.北京：科学技术文献出版社，2007：343-344.
2孙剑萍，沈小洁，周兢，等.心电图与超声心动图综合评价心尖肥厚型心肌病的诊断价值.中国医师进修杂志，2009，32(24)：68-70.
3曾志羽，李小娥，曾知恒，等.彩色多普勒与其它检查方法诊断心尖肥厚型心肌病31例比较.内科，2009，4(3)：343-346.
4Agati L，Tonti G，Galiuto L，et al.Quantification methods contrast echocardiography.Eur J Echocardiography，2005，6(2): 514-520.
5Luis CA，Juan B， Jeroen JB,et al.Echocardiography in Hypertrophic Cardiomyopathy.Cardiovalscular imaging，2008,1(6):787-797.
6Bhan A，Kapetanakis S，Rana BS，et al.Real-time three-dimensional myocardial contrast echocardiography:is it clinically feasible.European Journal of Echocardiography，2008,9:761-765.
7Jeonggeun M，In JC，Chi YS，et al.Abnormal Myocardial Capillary Density in Apical Hypertrophic Cardiomyopathy Can Be Assessed by Myocardial Contrast Echocardiography.Circulation Journal，2010,74(10):2166-2172.