超声造影技术在子宫疾病中的应用

【摘要】  随着造影技术的发展，超声造影为妇科疾病的诊断和鉴别诊断提供了很大的帮助。本文主要阐述超声造影在子宫疾病诊断中的应用。

【关键词】  妇科疾病;子宫;超声造影;诊断

　　“超声造影”技术是当今医学影像学领域发展最快的技术之一，它是通过静脉或皮下注射超声微泡造影剂(超声微泡造影剂直径小于红细胞)，增强组织器官显像，达到提高超声诊断与鉴别疾病的目的。超声造影由于无放射性辐射、操作简单方便、实时显像等优势。超声造影从最初的心脏分流性疾病及心瓣膜反流的检测开始，到现在的用于全身实质脏器造影来进行疾病的诊断、鉴别诊断和利用超声造影技术进行初步的超声分子影像诊断及基因治疗。 超声造影在二维超声基础上为妇科疾病的诊断提供新的检查手段和更加丰富的信息,为超声观察组织器官的微循环和微灌注创造了条件。超声造影在妇科的应用按能否通过肺循环分为两类: 一类不能通过肺循环，只能行宫腔，子宫输卵管造影等; 另一类能通过肺循环，不仅能行宫腔、子宫输卵管声学造影，而且能行静脉法多普勒增强造影及静脉谐波造影,由于静脉超声造影动态的显示出病变内部自主要供血血管至毛细血管的分布形态，不受血流的角度、深度、流速等的影响，也不产生伪像，不受仪器条件的限制，因而为超声显像提供了丰富的诊断信息。本文主要阐述超声造影技术在子宫疾病中的应用。

　　1子宫肌瘤和子宫腺肌病的鉴别诊断

　　目前，普通超声是子宫肌瘤和子宫腺肌病鉴别诊断的最常用方法,但因超声图像重叠现象致使鉴别诊断仍存有较大困难。造影成像技术能清晰显示毛细血管水平的血流灌注，直观地反映子宫病灶的微循环状况。子宫肌瘤为无包膜的实性肿瘤，因其膨胀性生长可使周围的正常子宫肌层受压形成假包膜，边界清晰[1]。子宫动脉由外穿入假包膜，围绕肌瘤呈弧形行走，形成肌瘤的外层血管网，并放射状分支供应瘤体内部; 而带蒂的浆膜下及黏膜下肌瘤则由蒂部动脉供血。子宫肌瘤超声造影的特征为，增强早期，子宫肌瘤假包膜首先灌注，周边呈环状高增强，并网状或放射状进入病灶内部，至峰值时整个病灶均匀或不均匀高增强。增强晚期，病灶内部造影剂廓清早于肌层，呈低增强，而病灶周边消退缓慢，仍然呈环状高增强，有明显包膜感。因为假包膜内的血管呈迂曲网状分布，致使造影剂消退较瘤体内部慢，故周边仍呈环状高增强，有包膜感。该特征也符合子宫肌瘤的病理学特点。子宫肌瘤与子宫腺肌病超声造影增强模式明显不同。子宫腺肌病增强晚期病灶周边与正常肌层界限不清，无包膜感。而子宫肌瘤增强晚期病灶周边呈环状高增强，有明显包膜感。二者超声造影增强晚期的表现明显不同，有助于临床鉴别诊断[2]。

　　2子宫宫腔病变的鉴别诊断

　　宫腔内病变是妇科常见病，子宫宫腔病变包括子宫内膜增生过长、宫腔息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等，常规超声检测宫腔疾病的特异性不高, 而造影剂的使用能加大病变组织与正常组织的回声差异。

　　2.1子宫内膜增生又称子宫内膜增殖症, 病理表现为内膜弥漫性或局限性增厚。子宫内膜增生超声造影灌注成像使增厚的子宫内膜及内膜线均清晰可辨, 部分局限性增生超声图像呈丘状改变,但弥漫性及局灶性改变均可清晰显示出其增厚内膜的基底部与内膜肌层完整的分界面,宫腔内造影剂注入量增加, 可见增厚的内膜受压力作用而变薄现象。三维宫腔造影可更加直观立体显示增生内膜与肌层的关系, 在内膜增生早期行宫腔超声造影易于与强回声的息肉鉴别。静脉超声造影正常子宫增强先后顺序依次为弓形动脉(肌层外1/3)、放射状动脉(肌层内2/3 )、螺旋小动脉(内膜层)，由外向内, 增强信号由粗条状逐步分支为细条状, 最后呈散点状。子宫内膜增强表现不同, 增殖早期内膜增强明显晚于肌层, 达峰时增强程度低于肌层, 分泌期内膜增强略迟于子宫肌层, 信号呈线状, 达峰时增强程度与肌层相似。增生的子宫内膜与正常子宫内膜增强模式相同[3], 多表现为内膜内造影剂充盈晚于周围肌壁, 由周围肌层向内膜逐渐充填,造影剂分布均匀, 呈等增强或低增强, 消退与周围肌壁相似或略早于后者。

　　2.2子宫内膜息肉是相当常见的疾患, 是由内膜腺体及间质增生而形成的肿块, 可发生于任何年龄的妇女。宫腔超声造影内膜息肉表现为向宫腔内附着于宫腔壁上的中强回声, 单发或多发，回声均质，边缘光滑，基底窄、多有蒂, 其表面无内膜强回声包绕, 基底部的内膜强回声无中断。宫腔造影检查发现相当多的内膜息肉患者在以往的二维超声检查时仅诊断为内膜增厚。三维宫腔超声造影能从充满液体的宫腔内多切面地显示息肉的大小形态, 并准确定位息肉基底部与子宫内膜壁的位置关系。子宫内膜息肉实时静脉超声造影图像，显示子宫内膜息肉开始增强时间等于或晚于子宫肌层，却少于子宫内膜[4]，是由于造影剂通过来自子宫肌层子宫动脉分支发出细条状滋养血管进入息肉内，使息肉呈迅速整体增强，而子宫内膜造影剂灌注是通过螺旋动脉，因此子宫内膜增强时间晚于子宫内膜息肉。由于子宫内膜息肉和子宫肌层同时由子宫动脉分支供血，因此子宫内膜息肉与子宫肌层的造影增强水平一致[4]; 而子宫内膜由螺旋动脉供血，因此造影增强水平与子宫内膜息肉和子宫肌层存在差异。

　　2.3黏膜下肌瘤是平滑肌增生而形成的良性肿瘤, 为实质性球形结节, 表面光滑, 与周围组织界限明显, 虽无包膜, 但肌瘤周围的肌层受压形成假包膜[3]。宫腔声学造影下,黏膜下肌瘤呈现为圆形低回声包块突向宫腔, 通常其回声低于内膜息肉且不均匀, 有蒂或无蒂, 不随造影剂冲击而摆动。宫腔变形, 肌瘤基底部的内膜线中断, 其表面可覆盖内膜回声。三维宫腔超声造影能更清晰显示肌瘤形态及大小[5], 精确定位肌瘤与内膜的关系, 能精确测量黏膜下肌瘤突入宫腔内的部分占整个肌瘤体积的百分比, 为手术治疗提供可靠的方法。黏膜下肌瘤实时静脉超声造影图像，黏膜下肌瘤与子宫肌层呈同步或略早于后者增强, 减退时间略早于子宫肌壁, 造影后清楚地显示了黏膜下肌瘤血供来源及附着部。

　　2.4子宫内膜癌超声造影使宫腔病变与子宫肌层的对比度增强，能加大肿瘤与正常组织的回声差异，包括早增强、达峰强度高、早廓清等几方面，使子宫内膜癌病变的显像更加清晰，子宫内膜癌静脉超声造影增强时相以早增强为主，敏感显示癌变的血流灌注状况，对宫腔病变的定位诊断准确率高于常规超声检查[6]。超声造影可通过早增强、早廓清、显示滋养血管等特点而显示出宫腔微小癌灶，局灶型肌层浸润病灶通常也显示为早增强和早廓清，因而可较清晰显示病灶。超声造影可明确显示肿瘤侵犯部位及深度，肌层浸润深度是手术病理分期的重要依据, 也是影响子宫内膜癌预后及复发的重要因素。超声造影动脉期子宫内膜癌的滋养血管首先强化, 随即整个病灶与肌层同步强化, 静脉期病灶区强化消退较肌层稍快, 呈相对低回声, 与正常组织界线较清晰, 因此可较好地判断内膜癌浸润肌层深度。超声造影显示癌灶生长部位的弓形血管和放射状血管增粗、增多, 病灶区血管紊乱、密集, 有深肌层浸润时, 病灶占据弓形血管的位置, 弓形血管自身的完整性被破坏, 血流中断或消失; 因此观察到癌灶累及弓形血管时, 则可判断有深肌层浸润[7]。

　　3总结

　　总之, 超声造影检查在子宫疾病诊断中起着越来越重要的作用, 尤其是静脉超声造影敏感性和特异性高, 为临床提供了显示微循环血流灌注信息, 提高了诊断的准确性。

【参考文献】
  　　1 陈春林，刘萍. 妇产科放射介入治疗学. 北京: 人民卫生出版社，2003: 168 -176.

　　2李国政， 苑敏， 吴子芳，等. 子宫肌瘤与子宫腺肌病超声造影鉴别诊断的价值.首都医科大学学报，2011，32(2)：293-296.

　　3杨莉莉, 赵云 , 胡兵.超声造影在子宫内膜疾病诊治中的应用进展.山东医药，2011,51(15)：107-108.

　　4毛永江，张新玲，郑荣琴，等. 子宫内膜息肉的超声造影表现. 中华医学超声杂志(电子版)，2011，8( 11) : 2361-2365.

　　5戴常平,李妓玲,黄丹萍,等.超声造影在子宫内膜癌与黏膜下肌瘤鉴别诊断中的应用.实用医学杂志，2009，25(24)：4142-4243.

　　6刘真真，戴晴，姜玉新，等. 子宫内膜癌超声造影增强时相和肿瘤显像的初步研究. 中华医学超声杂志: 电子版，2012，9( 3) : 226-231.

　　7张晓燕, 蔡胜.超声评价子宫内膜癌肌层浸润深度及进展.中国医学影像技术，2010，26(12)：2392-2394.