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【摘要】 本文阐述了西方发达国家医疗制度改革的典型模式，并针对我国现行的卫生状况提出了相应医疗制度改革的对策。
关键词 医疗制度 改革 模式
西方发达国家为控制快速增长的高额医疗费用，提高医疗卫生服务质量，对医疗制度不断进行调整和改革，对我国现行的医疗卫生制度提出了新的挑战。
1 美国卫生服务的管理竞争模式
由美国政府提出，由需要医疗服务的患者、提供医疗服务的医院、医生行动的方式三个方面来控制医疗质量和费用的一种机制。即控制受诊、治疗内容、价格，并有计划的使分配到预防活动方面的资源等预算能有计划的使用。管理医疗模式的医疗保险可大致分为HMO、P
PO和POS三类。
1.1 HMO是签约者支付定额保险费即可在合同规定的医疗机构得到一系列治疗的一种保险。方法是无论受治数量大小，支付给医院及医生的金额根据加入人数多少来确定，医院、医生同时对医疗费承担风险。
1.2 PPO是与提供医疗者签约，以较低价格使其承包，以实报实销为基础的医疗和健康管理，并使加入者在有合同关系的医疗机构自由治疗的一种保险。
1.3 POS则同时具备HMO和PPO二者的优点，不仅可选择合同医疗机构，也可以选择非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。联邦政府通过制定以上的多个医疗计划，并将信息通知投保人，由投保人选择合适的医疗计划、医生和医院，从而促进医疗提供者的竞争，促进医疗供给方提供质优、价廉的医疗服务。
2 英国卫生服务的内部市场机制
英国从1991年开始进行国家卫生服务改革，提出内部市场方案。内部市场，是一种摸拟的市场，目的是引入竞争机制，提高医疗服务质量，控制医疗费用。
2.1 地区保健局只为居民购买最合适的医疗服务，评价保健的需求，选择与需求相适应的服务，再签订将医院和社区医疗服务机构的承包合同。
2.2 医院和社区医疗服务机构是独立的政府信托机构，靠出卖服务来获取运转资金，因此，医院和社区医疗机构必须竞争，以争取更多的服务对象。
2.3 医院和社区医疗服务机构必须与地区保健局签订合同后方能对患者诊断和治疗，否则无法收取医疗费用。因此地区保健局只是作为医疗服务购买者功能，不再管理医院和提供社区医疗服务。内部市场直接刺激了服务供给方，迫使他们提供高质量、低价格服务，否则难以生存，而不能提供地区保健局要求的服务的一般开业者，将失去合同，不能成为信托机构。但存在明显的不足，医院之间的竞争将导致高额的设备竞争;地域限制不方便不同地区间就医，管理费用也增加。
3 法国卫生服务的“朱佩方案”
法国1995年11月出台的“朱佩方案”，其核心内容是抑制医疗费用的过快增长。
3.1 将以行业为基础的保险方式改为以地区为基础的保险机构。
3.2 限制医疗费总额以及地区化。法国从宪法上规定议会对年度的医疗费总额有表决权。医疗费总额和社会医疗费、公立医疗费、私立医疗费以及自由开业医生医疗费这四部分各自的总额由议会表决。
3.3 成立地方医疗厅（ARH）。其目的是为了公平地分配医疗费和医疗资源，ARH可以决定分配给本地区各医疗机构（公立、私立）的医疗费金额，开展地区内医疗机构的床位、诊疗科室、昂贵医疗器械的审批业务，制定医疗计划。ARH在对各单位的经费分析及所有医院的服务评估进行研究的基础上，进行预算的分配和地区医疗计划中提出的设施进行统一撤销和合并等。ARH根据公立、私立医院的实际医疗行为，评价各医疗机构的决算和预算。
3.4 加快信息化。法国政府要求医院和私人开业医生的医疗行为透明化，实行医疗管理记录制度和健康手册制度，其目的是将医生所提供的检查、处方等医疗服务记录在医疗管理记录和健康手册中，来控制患者重复接受不必要的医疗服务（特别是重复就诊和不必要的住院），同时在紧急情况下提供医疗信息。患者经常选择的就诊医生，每年汇总，整理一次医疗管理记录，送交初级疾病保健机构，可以得到相应的医疗报酬。将来的目标是建立以经常就诊医生 的医疗为中心的IC卡医疗信息系统，建立电子病历，每次的医疗行为均记载在电子病历上。信息通过网络传送到疾病控制机构，这一制度在全国运转起来后对于削减事务性开支、管理医疗质量以及抑制医疗费等将会成为强有力措施。
4 强调采用有证据的卫生保健干预
西方国家无论卫生服务怎样组织和支付，都将提供一系列卫生干预措施，通过特定的活动，旨在减少疾病的危险因素，控制疾病或缓解疾病。
4.1 卫生保健干预的影响。在卫生领域，消费者希望金钱的价值更好地得到利用，无论这笔钱是直接或间接（通过税收或保险）支付，卫生干预的成本效果，即付出成本的净健康收益（与未作什么相比较）结果是无价的。
4.2 卫生保健干预的特点。日本在一个地区建立了一个半官方的“支付基金”，德国则是通过医师联合会，对提供者采用“总额预算”。这种模式的优点一是政府主要负责政策、立法和对医疗服务和卫生保健筹资市场各方面的监督，从卫生保健筹资和医疗服务的一线退出，从而避免了这一领域的矛盾直接集中于政府;二是卫生保健筹资与医疗服务机构的自主经营与管理，有利于改善它们的运行效率和提高服务质量。其主要缺点是较多的卫生保健筹资机构增加了卫生保健筹资市场供需双方的逆向选择机会。
5 我国应采取的对策
虽然西方发达国家的国情和我国相差较远，但其改革的思路和做法是值得我们学习和借鉴的。WHO提出的卫生系统发展目标是改善居民健康状况;缩小居民健康水平之间的差距;提高卫生工作的效率;提高用户的满意度，尽量满足其合理要求;保证个人、家庭及社区免受经济损失，提高卫生服务效率;在卫生服务的可得性与可及性方面实现社会公正。加强初级保健和社区医疗，重视疾病的预防，完善信息系统，减少不必要的重复检查、手术和住院。我们面临的挑战是不断要增加具有高成本效果的干预覆盖率，并且明确低成本效果的费用是否值得花费。医学具有不确定性、需次年更新（许多治疗的应用至今从未评价过）的特征，新治疗的成本效果要经很长时间才能够被广泛接受。因此，政府要通过各种形式增加人们改善健康科学知识（通过提供给个体家庭和政府信息的形式，开发预防、治疗和诊断技术）。
5.1 在增加个人责任、提高个人负担比例时，要注意个人负担比例必须与工资水平相适应。如果个人负担比例过多，则会引起绝大多数消费者不满，限制国民得到适宜的预防、诊断和治疗服务。
5.2 卫生制度的改革必须与本国国情相适应，生硬地照搬别国经验，必将导致失败。
5.3 卫生保健制度改革是一个整体的改革，不能单靠某一方面就能完成的，因此必须进行系统性、全面的改革。
作者单位:421002湖南衡阳解放军第169中心医院医务处
（编辑 青山）