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病案在医疗、科研、教学、法律、保险等多方面均有重要价值。病案不仅是衡量各级医师的基本功、业务素质水平和工作责任心的一个重要指标，同时也能够直接反映医院的医疗质量和管理水平 ［1］ 。从医学的角度看，病案是所有医疗护理文件的总称，是病人的医疗档案，它客观地记载伤病员的伤病历史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、伤病的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中必须形成的医学文件，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同 ［2］ ，是伤残鉴定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。医务人员对疾病的分析、诊断、治疗、各种诊疗技术操作是否尊重患者的知情同意权，以及治疗结果、出院医嘱、随访内容等均是从病案中反映出来，病案的每一次记录都是诊疗活动的一项操作。因此，病案是严肃的、真实的、不许编造、不容任何篡改的历史性资料。原原本本地按照管理规定和诊疗规范去做，再把所做的一字不漏地、客观地记载下来，即写好做的，做好写的，记好做的，加强病案的环节质量监控，可以提高医疗质量，避免很多医疗纠纷。因此，写好病历记录，保证病案质量，是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理中的重要工作。
1 背景
我院是一所集医、教、研为一体的“二甲”医院，设置床位200张，地处四川省简阳市东溪镇，所在区域人口约140万。8年前，我院新的领导班子上任后，认真研究了医院医疗质量要提高，必须从病案质量抓起，尤其是病案环节质量，以此来保证医疗质量，防范医疗纠纷的发生，并将其定位为展示医院医疗水平的一个窗口。
2 做法
由主管业务副院长负责，医务科、信息科及各临床科室抽调一名主治医师以上人员组成医院病案管理委员会。其主要职责任务是制定病案检查评分细则，负责全院病案质量检查评比工作，一是不定期地深入到各临床科室随机抽查病案，即对病案的环节质量进行监控，一是检查病案终末质量。
3 检查依据
以卫生部、中医药管理局《病历书写基本规范》、四川省卫生厅《病历书写规范》为标准进行检查。每一份病案分值为100分，得分90分以上为甲级病案，76～90分为乙级，76分以下为丙级。
4 检查内容及要求
4.1 病案书写要求字迹清楚、整洁，病史、病程记录文理通畅，运用术语正确，无错别字，自造字，外文拼写正确，进修医师书写的病历及各项记录应有上级医师用红笔修改并签字。
4.2 病历记录 规范及时、全面、准确、客观。（1）病历必须在患者入院后24h内完成。（2）病史记录齐全，现病史能反映主要疾病的发生、发展及医生诊断思维的逻辑性。（3）体检项目齐全（包括专科情况），描述准确，无遗漏阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，体检列图正确。（4）诊断全面，修正诊断、补充诊断及时。
4.3 病程记录
4.3.1 首次病程记录 于入院8h内完成，记录本次住院主诉、现病史及重要体征和各项检查结果、诊断依据、鉴别诊断、诊疗措施。确诊者依据应充分，诊断不明者应有必要的鉴别诊断。诊疗计划符合诊疗常规。
4.3.2 日常病程记录 （1）患者入院后，前3天每天至少有1次病程记录，危重病人随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定者至少3天1次记录，慢性恢复期病人至少5天1次记录，手术后前3天至少每天有1次记录，患者每住院1月应有1次阶段小结;（2）病程记录应连贯、真实，能反映病情的客观变化;（3）充分体现三级医师查房，即每周至少有1次主治医师、正或副主任医师查房，主治医师首次查房应在患者入院48h内完成。（4）对疑难危重、确诊困难、疗效不确切的病例应有讨论记录;（5）需会诊的病例应有请会诊记录和相关科室的会诊记录。（6）抢救（死亡）记录时间具体到分钟，内容应包括病情变化、抢救（死亡）时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医护人员及专业技术职称、患者在场的家属及其姓名;（7）死亡讨论应在患者死亡1周内完成。所有记录应规范、内容全面。
4.4 术前讨论及手术记录 病情危重、手术难度大、毁损性、致残、致畸、新开展手术应对拟施手术在术中、术后可能出现的问题进行讨论;所有择期手术均应有术前小结;术后首次病程记录由参加手术的医师及时完成。手术记录应于术后24h内由主刀医师完成，特殊情况由第一助手书写。记录应规范、内容全面。
4.5 手术、各种穿刺、特殊检查、病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《告知同意书》。
4.6 住院病人如要求回家休息须签署《患者离院责任书》。
4.7 各种辅助检查项目合理、及时，有医嘱。
4.8 医嘱由具有独立处方权的医师书写，或有上级医师签字，医嘱内容准确、清楚，时间应具体到分钟，不得有涂改。4.9 护理及其它记录 （1）体温单记录正确、完整;（2）重症护理记录及时、准确，并有责任护士签字;（3）护理记录与临床医师记录一致;（4）计量单位应统一使用法定计量单位。
5 存在的主要问题
（1）字迹潦草不易辨认、涂改;（2）书写病历不及时;（3）主诉与诊断、现病史不一致，现病史过简，诊断次序颠倒，诊断不全面，诊断依据不充分;（4）病程记录不及时，或记录简单不能客观反映病情变化和上级医师查房检诊意见;（5）个别诊疗操作无《告知同意书》;（6）非急诊大手术无术前讨论;（7）有关重要讨论（术前、疑难危重、死亡病例）不够认真;（8）抢救记录时间未具体到分钟或记录不全面;（9）《告知同意书》、《患者离院责任书》签字不完整。（10）带教医师对进修、实习医师书写的病历未修改或不认真修改。
6 主要对策
6.1 首先要让医务人员明白，病案是具有法律效力的文本，必须引起高度重视，必须以医务劳动记录的形式，依照法律法规、医德规范、技术操作常规及医学知识及时制作。并对医务人员进行经常性、阶段性的医疗法规教育，使他们加强责任心，达到应有的勤勉、谨慎和注意 ［2］ 。
6.2 临床科室设立病案质量管理小组，实行病案质量三级把关，即一是病案书写医师，二是科室指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的主治医师和主管护师，三是副主任医师或科主任三级把关。
6.3 重视对青年医务人员的培养，大专院校毕业生到院后，书写入院病历3年，由科室责任心强的业务骨干专人带教，3年后考核合格者方可书写入院记录。此举在于从培养高素质医学人才的时代要求出发，实施对实习医师的严格要求、严格训练，使实习医师从接触临床开始就逐步养成严格的“法律、规范意识”，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序 ［2］ 。
6.4 科主任或教授查房时，应对病案加以点评，发现问题要求主管医师立即改正。
6.5 对检查不合格的病案进行相应的处理 （1）对字迹潦草不易辨认、条理不清、描写不确切、有涂改、修改超过3处的病案必须重新抄写，直至合格为止。（2）按病案评分细则逐项评分，乙级、丙级病案均由书写医师重新整改，同时乙级病案每一份扣罚病案书写医师10元，扣科室目标管理分0.5分，丙级病案每一份扣罚书写医师50元，扣科室目标管理分1分。（3）对病案完成不及时，或病程记录、手术记录 不及时者，由医院病案管理委员会直接通知医院财务科，每一次扣罚书写医师20元;（4）对由于病案书写不及时或病案记录存在缺陷引发的医疗纠纷，一是在全院通报病案书写者，让其他医务人员引以为戒;二是医院由此而造成的损失在500元以下由病案书写者承担，500元以上由科室和病案书写者各承担50%;三是病案书写者及其所在科室当年不能评为先进个人和先进科室，个人年度考核不能评为优秀;同时酌情对科室管理者扣罚1～3个月职务津贴。（5）对病历书写质量高，评为“优秀病历”的病历，年终参加“优秀病历”展评，并每一份奖励书写医师50元。
7 结果与体会
我院通过狠抓病案环节质量管理，对病案环节质量存在的问题及时发现，及时整改，把问题消灭在“现场”，提高了病案终末质量，全院病案终末质量甲级病案率97.65%～98.9%，杜绝了丙级病案，同时提高了医疗质量，减少了医疗纠纷的发生。近5年来，在医疗市场竞争日趋激烈，医疗纠纷发生较频繁的情况下，我院发生医疗纠纷18起，其中1起为四级医疗事故，其余17起医院均无过失。经患方、公安部门以及保险公司复印病历达700余份，无1份病案因记录存在缺陷而引起医疗纠纷。
参考文献
1 张粲晨，董红生.病案质量控制中存在的问题及改进措施.中国医院统计，2002，9（2）:113.
2 林春金，陈南升，林勤.1432例病案的质量分析和法理思考.中国医院统计，2002，9（3）:147-148.
作者单位:641400四川省医学科学院附属医院
（编辑 清泉）