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【摘要】 本文对我国开展社区卫生服务的经验、出现的问题进行了分析研究，提出了完善社区卫生服务的筹资与补偿机制应加大政府投入、实行社区卫生服务项目的医疗保险、提高社区卫生服务自身的补偿、开拓多种类型的筹资渠道等建议，对促进我国社区卫生服务的发展做了一些理论性的思考。
关键词 社区卫生服务 筹资与补偿机制
随着医学技术的发展，并非所有疾病和健康问题都只有在医院才能解决，健康需要从个人做起，从家庭做起，从社区做起。医疗保健经历着从家庭→社区→医院→家庭和社区的发展过程。这是一个飞跃，医疗保健重心回归社区是维护和促进健康行动科学化的体现，是卫生资源使用合理化之必需，是医学发展的必然规律。社区卫生服务可持续发展的一个重要措施是社区卫生服务有完善的筹资与补偿机制。所以无论发达国家还是发展中国家都在不断健全完善社区卫生服务的筹资补偿机制，促进社区卫生服务的发展，维护人群的健康。社区卫生服务国际上起步较早，有很多成功的经验。通过研究国外卫生保健筹资与补偿机 制，可以对我们有所借鉴 ［1］ 。但国情不同，不可以照抄照搬，要从国情、省情、区情出发，走具有中国特色的社区卫生服务发展之路。
1 我国社区卫生服务筹资与补偿经验 ［2］
社区卫生服务在我国起步较晚，但发展较快。几年来各地积极探索，在完善社区卫生服务补偿机制方面提供了一些经验，主要表现在以下方面。
1.1 加大政府投入 目前60%的市政府对社区卫生服务进行了经费的投入，主要是在社区基本预防保健上给予经济投入，反映了政府以基本预防保健作为社区经济投入的重点。70%的城市政府为社区卫生服务投入启动经费，支持社区卫生服务发展初期所需要的资金。50%城市的政府投入社区健康教育资金，支持社区开展健康教育活动。
1.2 纳入职工医疗保险 经济发展水平较高的城市，如北京市、上海市在实施各项医保改革方面比较及时、较早地将社区卫生服务纳入医疗保险，既发挥了社区卫生服务组织的作用，又使社区卫生服务组织得到了可靠的保险补偿。
1.3 理顺社区卫生服务的价格 政府明确社区卫生服务的收费标准，这些规定、政策既规范了社区卫生服务的价格，让居民可以放心到社区接受服务，又保证了社区卫生服务的经济补偿。
1.4 保证社区卫生服务网点业务用房 业务用房的提供减少了社区卫生服务组织的支出，可以利用更多的经费来为居民提供预防保健、计划免疫、健康教育等公共服务。
2 我国社区卫生服务筹资与补偿中存在的问题 ［3，4］
2.1 政府对社区卫生服务经费投入不足 虽然大多数开展试点的城市对社区卫生服务组织的建设都投入了资金，但由于我国是发展中国家，经济实力还很落后，不可能像发达国家那样提供福利程度很高的卫生保健服务，而且我国由于地理、历史等原因，各地经济发展水平相差很大，所以各地对社区卫生服务投入相差也很大。经济条件相对比较好的城市，政府投入就多一些，社区卫生服务就发展的好一些。一些贫困地区由于经费问题，难以建立社区卫生服务组织，更难有钱来免费提供公共性服务。政府的投入不足主要表现在以下几个方面:（1）预防保健经费不足:近年来，由于物价、工资等增长过快，预防保健经费明显不足。在社区卫生服务利用明显不足的条件下，社区卫生服务站一方面要为自身的生存获取收入，另一方面还要承担社区公共支出，甚至形成了预防保健做得越多，垫付经费越多的恶性循环，使社区卫生服务难以为继。（2）健康教育经费缺乏:健康教育是社区卫生服务的六大功能之一，是普及防病知识，增强自我保健意识，提高人民健康水平必不可少的经常性工作。社区
卫生服务站既要做好健康教育工作，又要承担所需费用，使社区卫生服务站处于两难境地，影响社区卫生服务提供这类服务的积极性，使社区卫生服务的六大功能不能很好发挥。（3）社区卫生服务人员培训经费不足。全科医师培训是社区卫生服务的重要问题。全科医师的培训经费投入不足，使得社区卫生服务人员的素质不高，从而就会影响人们对社区卫生服务的信任程度，影响社区卫生服务的利用率，影响机构自身的经济补偿。
2.2 解决业务用房的力度不够 目前约有80%的社区卫生服务站业务用房是医疗单位以商品房价格租用，房屋的租用费甚至已超过了站内的业务收入，造成了基层医院的沉重负担，制约了社区卫生服务的发展，容易导致社区卫生服务组织多提供有偿服务，多开药品来平衡收支，严重违背开展社区卫生服务的初衷，而且容易使社区卫生服务组织成为一个免税的药房。
2.3 未纳入医疗保险报销范围 根据卫生部的一项调查表明，全国仅有16.3%的城市将社区卫生服务纳入职工医疗保险，而且是部分项目，大多数卫生服务项目还未列入医疗保险报销范围，制约了社区卫生服务的发展。
2.4 技术劳务性服务收费过低 社区卫生服务机构的补偿本应主要来自四个方面，即政府投入、医疗保险补偿、社区筹资、机构的自身补偿。但目前前三者的补偿不足，机构主要靠自身补偿。这样打击了社区卫生服务人员的工作积极性，也增加了人们的医疗费用负担，更不利于增进人群的健康。
2.5 宣传力度不够 社区卫生服务虽然开展了好几年了，但社区卫生服务毕竟是一个新生的事物，很多人并不了解，人们认为大医院医生医术好，不相信社区卫生服务人员。
2.6 缺乏规范的双向转诊制度 技术水平比较先进的综合性医院人满为患，医生、教授超负荷工作。而一些基层医院、社区卫生服务机构少有人光顾，这一方面与人们的观念有关，另外与没有规范的双向转诊制度有关。一些疾病特别是那些慢性病，在大医院病情好转后可以到社区去进行后续治疗，但现在很多医院为了经济利益并不愿意让病人转走，希望病人在自己医院住的时间越长越好，严重浪费了卫生资源。
2.7 缺乏持续稳定的补偿机制 在开展社区卫生服务工作过程中，尽管得到了不同程度的启动经费、培训经费、防保经费等，但还未建立起保证社区卫生服务持续稳定发展的补偿机制。社区卫生服务经费还没有纳入财政和卫生事业经费常规预算，社区卫生服务的技术劳务性收费过低，社区医务人员的基本待遇还得不到应有的保障。
3 完善社区卫生服务的筹资补偿机制的对策 ［5，6］
社区卫生服务的筹资与补偿是社区卫生服务发展的棘手问题。单靠政府投入社区卫生服务很难持续发展，应多方筹集资金，促进其发展，具体的策略大概有以下几点。
3.1 加大政府投入 社区卫生服务是福利性的社会公益事业，社区卫生服务机构以公办为主，同时也鼓励集体、个人参与。政府应根据情况给予必要的投入或财政补贴。
3.2 实行社区卫生服务项目的医疗保险 要把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目逐步纳入基本医疗保险支付
范围。如临床预防服务、家庭病床、社区康复和基本医疗内容。
3.3 提高社区卫生服务本身的经济补偿 社区卫生服务机构提供的个人消费品如常见病诊治、护理及康复服务，家庭病床及家庭护理服务，基本药物及医学检验等，按照“谁受益，谁负担”的原则，应该实行非盈利性的有偿服务。
3.4 开拓各种类型的社区卫生筹资方式 （1）可成立社区卫生服务发展基金，由社区享受卫生保健服务的单位、居民定期交纳少量费用给社区卫生服务机构，专款专用，作为社区卫生服务费用的补充。（2）可通过社区资助的方式，即社区内单位或个人捐助来支持社区卫生服务活动，使社区内每个人都受益。（3）申请专项资金支持。（4）接受各社会团体、慈善机构或个人的捐助，并鼓励社会团体、个人为社区卫生事业做贡献，促进全人类的健康。（5）向国际有关组织争取社区卫生服务的项目贷款。目前国际有关组织对不发达国家的公共卫生很关注，应积极向这些组织争取贷款，与他们合作，促进我国的社区卫生服务发展。
此外，还可探索各种形式的合作式健康保险制度。
总之，社区卫生服务的筹资渠道还不稳定，社区卫生服务站为了生存和发展只好依靠扩大医疗服务量来维持，这样发展下去，容易造成对社区卫生服务其他功能的忽视，违背社区卫生服务的初衷，所以要积极探讨稳定的筹资机制和完善的补偿政策，使社区卫生服务持续、稳定、健康发展。
参考文献
1 卢祖洵，金生国.国外社区卫生服务.北京:人民卫生出版社，2000，38-42.
2 顾杏元.我国社区卫生服务经济补偿机制的建议.中国卫生事业管理，1998，4:172.
3 郭清，梁浩材.普及社区卫生服务的障碍和所需配套政策研究.中国卫生事业管理，1999，8:399-400.
4 鲍勇，龚幼龙，叶建芳.社区卫生服务经济补偿机制的进一步研究.中国卫生事业管理，2000，9.
5 肖之昌.试论完善社区卫生服务的政策.卫生经济研究，1998，8:14.
6 苏琳，吕琳.关于社区卫生服