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病案是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和交通等伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。所以正确认识病案管理价值，控制病案管理质量，发挥病案应有的作用至关重要。在此，结合本院病案管理实际情况谈一点体会。
1 病案形式和管理中存在的问题
医务人员不重视病案形成质量，书写病历不及时，未在规定时间内完成各项病历记录的书写，有些病历在患者出院数日后才完成，个别病历未按规定间隔时间及时记录查房活动，个别医师基础知识差，病历书写中有明显缺陷，遗漏重要体征，书写记录内容不准确，错、漏、标点符号不规范，字迹潦草以致无法辩认。病历收集、整理、归档过程中存有遗漏丢失现象。个别领导和科室工作人员在使用、流通、转借、复制、公开病历过程中不按医疗法规办事，不规范、随意性大，使病历的管理难度加大，造成不应有的纠纷和损失。
2 改进完善病案管理的对策
2.1 加强法制教育，增强医务人员的法制意识 对照《医疗事故处理条件》的有关章节内容，结合典型事件进行教育，提高医务人员对病案质量意识与法制观念，学习《病案书写规范》、《病案管理质控规章制度》，使大家清楚写好病案的重要意义，明确注重病案质量，不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责。在病历书写过程中注入法律意识，注入自我保护意识，要客观真实准确地书写病历。
2.2 严格按卫生部颁布病历书写规定书写病历 进一步强调病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，对门诊病历、住院病历书写从各项病历记录的名词定义、要求和包括的内容3个方面作出统一规范要求。
2.3 严格执行病案管理制度和加大质控力度 医院各层级的领导首先要带头公平、公开、严格执行制度，病历资料的产生、收集、整理、复制、借阅、保存全部过程都要规范。在病案形成过程中实行三级质量监控负责制:即住院医师对实习医生的病案质量负责，主治医师对进修医生、见习医生和住院医生的病案质量负责，主任医师对全科医师的病案质量负总责。各级医师责任明确，高级医师起表率作用，上级医师查房要认真检查下级医师的病案记录，对照病情查虚实，发现不实记录及时纠正，下级医师要及时、如实、认真记录。病案质量要与评聘挂钩，要提高病案管理人员素质和业务水平和法制意识，强化责任心，规范病案管理行为。病历公开要有度，查询要规范，病案管理人员收集整理归档、出借、复制、公开都要责任明确，同时病案管理人员也要担负起督促、控制病案形成过程中质量的义务，及时反馈信息，要求医务人员加以改正存在的问题。不管是医院管理者还是病案从业人员和医生都要强化真实、有效保护病案资料的责任意识，自觉维护法律法规的严肃性。这是合理开发利用病案资料、提高医疗质量和服务水平、维护医患双方利益的前提。
（编辑 子萱）
作者单位:261400 山东省莱州市人民医院病案室