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【摘要】 目的 通过对本自治区二级甲等和三级甲、乙等医院临床实验室的评审、验收总结，提高管理和技术水平。方法 按照《内蒙古自治区临床实验室管理办法》［1］ 及内卫医政字【2003】101号文件《关于开展临床实验室评审工作的通知》［2］ 的精神，评审验收。结果 评审三级甲，乙等医院20家，二级甲等医院临床实验室25家。评出优秀实验室7家，良好实验室14家，合格实验室19家，不合格实验室5家。结论 评审结果正确、客观、全面;主流是好的，优秀、良好和合格的实验室共40家，占88.9%。不合格的实验室仅5家，占11.1%。对不合格实验室提出限期整改。合格以上与不合格的实验室相比，差异有显著性（P<0.05）。
关键词 内蒙古自治区 二级甲等医院 三级甲乙等医院 临床实验室 评审 验收 总结报告
An evaluation， check and acceptance summ ary report on clinical
laboratories of stratum Ⅱ-G rade Ⅰ and stratum Ⅲ-G rade Ⅰ，
Ⅱ hospitals in Inner M ongolia Autonom ous Region
Li Ke，Fang Gen，Liu Yiping，et al.Adviser:Wang Guangjie
Clinical Laboratory Center of Inner Mongolia
Autonomous Region Inner-Mongolia，Huhhot 010010.
【Abstract】 Objective Pass througt to Inner Mongolia AutonomousRegionhospital clinical laboratory of stratum Ⅱ-grade Ⅰ and stratum Ⅲ-grade Ⅰ and Ⅱhospital's laboratories evaluatation， acceptance and conˉclude.To improve the management and technology level of hospital clinical laboratory.M ethods In terms of《Themanagement method of Inner Mongolia Autonomous Region hospital Clinical Laboratory》［1］ and Inner Monˉgolia Autonomous Region medical policy［2003］ No.101 document，which is 《Refer to the information of develoˉping clinical laboratory estimation》［2］ .We evaluation and acceptance.Results Evatuating 20 Ⅰand Ⅱof straˉtum Ⅲ hospitals， 25 Ⅰof stratum Ⅱ hospitals. selecting 7 fine laboratory.14 good laboratory.19 pass laboratoryand 5 unpass laboratory.Conclusion The result of estimation is right， objective and overall， the majority of very good，fine，good and pass laboratory have 40， accounting for 88.9 percent，unpass laboratory is only 5 acˉcounting for 11.1percent. We put forth renovation.Making a comparison between the pass and unpass laboratoˉry， It has an evident difference（P<0.05）.
Key words Inner Mongolia Autonomous region stratum Ⅱ-Grade Ⅰ stratum Ⅲ-Grade Ⅰ，Ⅱ clinical laboratory evaluation check and acceptome summ ing-up report
为了加强临床实验室监督管理，促进我区临床实验室科学化、规范化和标准化进程，按照《内蒙古自治区临床实验室管理办法》及自治区卫生厅内卫医政字【2003】101号文件即《关于开展临床实验室评审工作的通知》精神，由内蒙古自治区医院管理协会负责，抽调专业人员8人组成检查组，于2003年9月8日启程分赴全区二级甲等和三级甲、乙等医院共45家医院临床实验室进行评审、验收，至2003年11月5日结束。现将总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 被检查对象 内蒙古全区二级甲等医院实验室25 家，三级甲乙等医院实验室20家，共45家。
1.2 检查方法 遵循《内蒙古自治区临床实验室管理办法》［1］ 和内医政字【2003】101号文件《关于开展临床实验室评审工作的通知》［2］精神标准，进行深入细致地检查、评审和验收。
1.3 评审、验收内容 内蒙古临床实验室管理办法，评审手册。其重点主要是检查实验室管理人员资格;仪器试剂管理、校对;室内质控、室间质评;标准操作规程、记录，并检查相关的设施，如实验室设置、面积、安全、仪器配置等。
1.4 统计与处理［3］ 采用多组X2法进行检验，其公式为:都是观察数的合计;n'是自由度;R是观察数的列数;C是观察数的栏数。
2 结果与讨论
2.1 通过检查、评审、验收，管理能力和质量水平等达标的共有40家，占评审实验室总数的88.9%。其中有7家临床实验室评为优秀，占15.6%（内含三级甲乙等医院实验室5家，二级甲等医院实验室2家），有14家医院实验室评为良好，占31.1%（含三级甲乙等医院实验室8家，二级甲等医院实验室6家）;有19家医院实验室评为合格，占42.2%（含三级甲乙等医院实验室7家，二级甲等医院实验室12）;有5家医院实验室评为不合格，占11.1%（全为二甲医院实验室）。具体结果见表1。
表1 45家等级医院实验室评审验收结果 家（略）
经统计学处理:合格以上者与不合格者多组比较，差异有显著性（X2=13.8857，P<0.05），说明少数不合格的二甲医院实验室需要整顿改进。还说明三甲医院实验室较三乙医院实验室为好，三乙医院实验室较二甲医院实验室为好，三甲较二甲更好，差异均有显著性。
2.2 评审验收总体情况 《内蒙古自治区临床实验室管理暂行办法》自2002年9月内蒙古自治区卫生厅发布以来，全区大部分医院的临床实验室都严格按照《管理办法》中的有关规定和精神进行了认真的准备和力度较大的整改。通过近一年的实际运行和自治区临床检验中心督促、
指导，大多数实验室的环境、人员素质、实验室安全、仪器配置、室内室间质量控制与保证、各种制度的建立、各种操作规程等文件的建立，都取得了长足的进步，在整体水平上又上了一个台阶。大多数医院通过先进的室验室管理体制，合理的配置和使用现有资源，确保了临床检验、人员质量和效率，部分实验室开始按照国际实验室认可标准要求编写了“质量手册”，“程序文件”和“标准作业”指导书等，建立起了一套较完善的质量保证体系。大部分医院对院内的不规范的、无质量保证的、不符合管理办法的临床实验室进行了合并和取缔，对一些必须保留的实验室，按《管理办法》进行了整改，加强了质量控制和实验室安全。
2.3 评审中普遍存在的问题
2.3.1 由于历史的原因，检验科在医院一直未受到医院管理层的重视，致使发展很不平衡并相对落后。全区大多数医院的检验科存在使用面积不足，实验室布局不合理，生活区和工作区无法分离，从而使实验室安全无法保证，不好管理，检验报告单无法统一打印、存档。
2.3.2 许多医院没有专用储血冰箱储存血液，使医院的输血安全无法得到保证，存在隐患。2.3.3 大多数医院没有HIV抗体初筛实验室，不能开展对HIV患者进行初筛工作，不能控制和避免HIV在医院内的交叉感染。
2.3.4 血常规检验未能统一用静脉血，从而使血常规检验质量无法得到保证;病毒和细菌室工作人员未达到二级防护。
2.3.5 文件书写不规范、不完善，记录不完整，有漏缺;部分检验项目无室内质量控制，无法保证检验质量。
2.4 评审中个别医院实验室存在的问题
2.4.1 工作环境极差，实验室面积严重不足，采血室设置不合理，实验室安全不能保证。
2.4.2 管理混乱，制度不健全，无质量管理措施和完整、规范的技术操作规程。
2.4.3 室内质控不健全，不参加内蒙古临床检验中心的室间质量评比活动。
2.4.4 检验项目无相应的仪器设备，如做乙肝标志物检测，没有酶标仪和洗板机，使相应的检验项目无法达到质量和安全保证。
2.4.5 医院内的小实验室管理混乱，无制度，无操作规程，无质量管理措施，既不能室内质控，又不做室间质评。不同的实验室做同样检验（重叠）。有些检验项目完全可以归入检验科，但由于种种原因，一直分散在个别科室，造成院内管理不善，还会因同一项目检验结果稍出现差异，易引起医患纠纷。
2.5 今后工作建议
2.5.1 《内蒙古自治区临床实验室管理暂行办法》出台标志着临床实验室管理即将过渡到一个崭新的阶段（规范化管理阶段）。我们应严格遵循该法规进行实验室管理，临床实验室才能有连续的、稳定的高质量。对实验室各级人员进行培训及教育，执行标准程序操作是优质检验的基础;建立规范的操作程序（SOP），是优质检验的必要条件;建立质量控制制度，规范医学实验室仪器标准，完善室内及室间质量检测及评估，是优质检验的保障［4］ 。我区的临床医学实验室均应在其相关部门的指导下，逐步建立全面的质量管理体系，参加国内及国际的室间质评活动，通过国内或国际公认的临床实验室认可。提高检验质量和医疗质量，降低医疗费用，保障人们健康，为提高内蒙古地区检验医学水平起到积极有效的作用。
2.5.2 《临床实验室管理办法》是有关临床实验室管理内容的高度概括，我们在具体操作时，还需对某些具体问题进行细化，制定相应的管理细则，对于一些特殊性的检验项目，有必要建立技术准入制度［5］。为了使本管理办法能得到充分落实，内蒙古自治区卫生厅行政部门应加大对临床检验工作的管理办法，进一步完善临床检验质量管理体系。
2.5.3 各医院领导应进一步加强对临床检验工作的重视，改善实验室工作环境和条件，增加对实验室的硬件投入，加强管理制度。加强对实验室的安全管理。对高素质人才的培养和人力资源的合理配置［6］ ，尤为重要。为了保证检验质量，必须强制性建立与应用室内质量控制
［7］ 。
2.5.4 为适应现代化医院管理要求，确保医疗 质量和安全，建议在等级医院评审中，增加临床实验室所占比重。为了加速与国际标准接轨的步伐，必须做好“管理保证”，“管理体系”，“操作规程”和“质量管理”四个层次［8］ 。科主任必须具备“服务”、“质量”、“整体”、“创新”、“竞争”、“效益”和“法规”等意识，才能适应现代化实验室管理的需要［9］ 。
2.5.5 目前实验室管理者多是生化、血液、免疫、微生物中某个专业的技术专家