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【摘要】 医疗行为是以患者自身不可替代的生命、身体为对象进行的，医疗行为的结果不仅对患者有治疗疾病、拯救生命、恢复健康的作用，同时常常由于医疗行为的侵袭性，造成患者医源性身体损害的结果。因此，侵袭性医疗行为应在“可允许范围内”，且应在法律意义上得到行为对象的同意，使其实施合法化。患者知情权能否得到切实有效的保护，患者能否充分、有效的行使自己择医自主权，对切实维护其自身合法权益，改善医患之间的关系，减少或妥善处理医疗纠纷有着十分积极的意义。
关键词 医疗行为 侵袭性 知情同意权
The principles of invading medical action in the allowable
range&the rights of informed consent
Tan Laiyin
Hubei Provincial Medical Association，Wuhan430064.
【Abstract】 The object of medical action is patient’s body and life which can’t be substituted by other else.The effect of medical action is not only to treat illness，safe life and regain health but also can bring about the medical injury to the patient because of its invading character.Therefore，the invading medical action should be acted in the alˉlowable range and be legally approved by the patient，as thus it is legality.There is a positive meaning to the pati
ent when the rights of informed consent be certainly and efficaciously protected and the rights of option be adequately and effectively carried out by the patient，which can improve the relationship between medical staff and patient and reduce the dissension.
Key words medical action invading the rights of informed consent
医疗服务所具有的科学和技术的特殊性使得医疗服务质量特性成为至关重要的因素。通过质量管理来实现医疗服务的功能性、经济性、安全性、适时性、舒适性和文明性也是现代文明社会对医疗服务质量提出的标准内容。保证医疗服务质量，减少医疗纠纷，就必须针对医疗行为的性质和特点，严格制定各种完善的规章制度，强化医患的权利及义务，建立新型的医患关系意识和模式。
医疗行为与所有涉及他人的行为一样，除了理由充分外，应得到他人的允许，使其行为具有合法性 ［1］ 。医疗行为的结果不仅对患者有治疗疾病、拯救生命、恢复健康的作用，同时常常由于医疗行为的侵袭性，造成患者医源性身体损害的结果。由于患者缺乏相应的专业知识和判断能力，故患者自愿、真实的意愿表达有赖于其对相关病情及必须承受的医疗行为存在的侵袭性、可能出现的不良后果获得充分、准确的信息。依法规范医务人员的告知义务，尊重患者的知情同意权在改善临床领域中医患关系意义重大 ［2］ 。本文从医疗行为的侵袭性的特性及其“可允许范围内”的原则，论述切实维护患者知情同意权对改善医患关系，减少并妥善处理医疗纠纷的积极意义。
1 医疗行为的侵袭性特性
医疗行为虽然是以拯救患者的生命，恢复其健康为目的，但所采用的检查、治疗的方法及手段以及使用的药物，不但对身体具有侵入性和损害性（如手术切割、穿刺注射等），而且对组织器官具有一定的，甚至是明显的损害性（如肿瘤放射性治疗和化学性治疗），这些都属于医疗行 为的侵袭性。
对于医学上具有伤害特点的侵袭性行为，只有在公认的医学标准范围内属于法律允许的行为才会受到法律的保护，即“可允许的范围内”原则。医疗行为的侵袭性，对于患者来说则具有相当程度的风险性，对某些患者甚至可能属于灾难性风险，但由于这些医疗风险对于拯救患者生命或恢复其健康状况具有的极大潜在价值甚至是唯一的价值手段，且选择医疗行为也是患者方的意志所愿。因此，法律上在这种侵袭性的结果大部分应该是可知、可预测的原则基础上允许这种具有侵袭性特征的医疗行为在一定程度上具有侵害社会利益的合法性。
2 侵袭性医疗行为“可允许的范围内”的判断标准 ［3］
（1）实施的侵袭性医疗行为是否符合医学诊疗的要求，医务人员是否以足够的谨慎和勤勉高度注意、保护患者的生命健康权之利益，确定患者的疾病与健康状况属于所采取的侵袭性医疗行为的适应证。如患者的病情是否需要施行某种手术、麻醉、输液等治疗措施，医务人员不是由于其他目的以及误诊治疗的因素而实施这些治疗措施。
（2）实施的侵袭性医疗行为的方法和手段是否属于成熟、稳定、得到医学界认可的。
（3）主观上，实施侵袭性医疗行为的主体有无履行注意义务。有无充分履行预见危险发生和防止危险结果发生的义务，是否对患者既往过敏状况、特殊疾病状况进行全面的询问、了解和记载;是否了解使用的药物可能出现意外危险性状况以及对这种意外危险性的程度了解如何。
（4）客观上，实施侵袭性医疗行为的主体在实施前、是否认真地、全面地对患者的身体健康状况进行相应的检查;是否严格检查验证实施仪器、设备、药物的性状;是否确定具体的实施方案和对可能出现的危险结果采取相应的防范及救治措施;是否按医疗规范进行过敏实验和观察判断结果;实施时是否严格按照医学和诊疗操作常规进行;实施过程中发现与实施前诊断不相符合的医学问题时，在无生命危机的情况下，是否及时与患者方沟通、说明，获得患者方许可后实施新的变更的伤害侵袭性医疗行为。
（5）是否履行充分告知危险发生的义务。患者具有选择医疗方式和方法的权利，医务人员在实施医疗行为前，有无充分向患者介绍采用的医疗服务、药物和方法、器械存在的危险性，以及准备的防范措施等;是否采用详细文字说明的文件形式向患者告知并获得其签字同意。如尽充分、客观的告知，患者的选择，即意味着其准备承担风险。
（6）有无履行及时、充分地保留导致意外发生的有关药物、医疗器械的义务。医疗意外发生后，有无及时保留有关药物、药液、器械以及进行尸体剖验;是否按照有关法律法规的规定进行证据保全。如果一方有意毁损证据或拒绝提供，应承担举证不能的法律责任。
3 在实际临床医疗活动中可能的侵袭性医疗行为
3.1 紧急医疗状态下实施的侵袭性医疗行为 由于采取这种侵袭性医疗行为在保护患者的生命权利益方面，远远大于其对给患者身体健康的伤害和对患者方知情同意权的侵害，因此，作为紧急避险的一种特殊类型在法律上是容忍的。如紧急气管切开术、直接开胸心脏按摩术等。但需要认识到，采用这种紧急侵袭性医疗行为具有相当的风险性和结果未知性。不能要求医务人员采用了这种紧急手段就必须达到恢复健康状况的目的，更不能将实施这种紧急侵袭性医疗行为作为医疗过错认定。
3.2 侵袭性医疗行为未按照医疗规范和操作常规实施，实施的是低于注意标准的医疗行为，或面对实施过程中出现的新的情况未充分告知患者家属并征得理解与同意，擅自决定实施原医疗服务协议中未约定的、新的侵袭性医疗行为，结果造成了扩大性医疗损害或其他对患者方权益不当侵害的医源性损害。
3.3 实施的侵袭性医疗行为符合注意标准，但因特殊原因，无法预知或阻止侵害患者生命健康权益的医源性损害结果扩大。具体为:（1）难以预料的结果。由于患者疾病状况和体质的特异性超出医务人员注意义务的范围以外。面对患者医疗损害结果可能扩大的不良状况无法预见。（2）难以防范的结果。虽然医务人员对患者医疗损害可能扩大的不良后果已经预见到，但限于医疗技术水平的局限性却难以阻止及避免。
4 医疗活动中患者的知情同意权
4.1 医疗服务的特性与患者知情同意权的有关概念 医疗服务具有独特性，如:（1）医疗服务的内容直接针对患者的身体、器官和组织，服务的结果对消费者的肉体乃至精神将产生巨大的影响。（2）医疗服务的提供者所承担的风险特别巨大。（3）通常情况下患者对医疗知识严重缺乏，因而，对于医疗服务的方式、品种，甚至价位的选择方面，几乎提供者拥有完全的决定权，而患者基本处于被动接受的地位。（4）由于医疗服务的全过程直接关系到患者今后的健康乃至生命。
医疗服务具有上述特性，使其权责分担有别于一般消 费。尤其如手术这类服务，无论结果如何，患者的身体必然要遭受损害，常常是以小害来避大害。人体的器官、组织一般是不可再生的，一旦缺失便不复存在，相应的生理功能就要受到影响，这种影响将持续到患者生命的终结。因而，患者在接受医疗服务的同时也必然承担着很大的风险。应当更为强调其知情权与选择同意权。
所谓患方的知情同意权，是指在诊疗活动中，患方不仅有权知道患者本人的病情、医疗措施及医疗风险等有关的真实情况，而且还有权对医师在医疗上的有关决定行使选择同意权。这要求医务人员在诊疗活动中，有如实告知患者、尊重患者自主权的义务。这里包含了两个方面的含义:首先，知情权是选择同意权的基础。患者及其家属在医务人员的帮助下，可了解到病人的一般健康状况、疾病情况;医务人员对病人健康状况、疾病性质和严重程度做出的诊断、分析以及疾病的发展转归趋势;可能出