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【摘要】 职工医院这个计划经济下的产物，曾经在资金上受到所属企业的大力援助，在解决企业职工就医上做出了重大贡献，随着市场经济的发展，医疗市场的开放，职工医院的经营环境发生了巨大变化，从企业剥离出来，自主经营已成为必然。本文拟从自身需要、政策要求、注意事项、发展措施等方面进行论述。
关键词 职工医院 产权 改革
目前，全国企业医院8700家，据了解，一些省市已制定实施了2005年前国有和国有控股企业分离半社会职能工作必须完成的目标，以前隶属于企业的医院将从企业中剥离出来。这些已经剥离或即将剥离的企业医院面临生存与发展的重大变革，如何应对值得深入研究。
1 职工医院面临的变革与发展
计划经济条件下，政府对医院的管理采用计划的手段，为公众提供医疗服务采用行政分配的方式，医院为社会公众主要提供福利性医疗服务［1］ 。职工医院在计划经济时代依附企业生存，而在市场经济的环境下必须靠自身求发展。现在，许多职工医院都在探讨自身的变革与发展问题，这种探讨包括了两个层面。
1.1 产权与经营权的变革，即职工医院未来的归属问题 也就是医院是仍然保持原有隶属状态，还是从企业剥离，寻求其它形式的归属?（1）保持原有隶属关系的职工医院，应该考虑在产权和经营权不发生变化的情况下，如何获得更大的经营自主权?怎样用好自主经营权?自主经营权能够得到保障的前提条件等。另外，还应该思考一个问题，就是这种经营自主权是否越大越好?（2）从企业剥离了的职工医院，应该研究，是同时进行产权变革，或寻找投资者，实行股份制改造?还是先不做产权的改变，仅仅实行自主经营，待时机成熟时再做进一步的打算?（3）必须注意的是，在这一过程中，最重要的问题是，应该处理好未来医院与企业的关系，并努力使这种关系保持在更加有利于医院发展的状态。当然，最理想的状态是，在经营、管理、分配方面，企业（及其股东）给予医院经营者最大的权限;在解决遗留问题（主要是人员方面）、在帮助医院发展方面（主要是资金、医疗设备、房屋改造等），企业（及其股东）给予医院相应的支持。
1.2 应对竞争激烈的医疗市场，职工医院自身的发展问题这是所有职工医院面临的核心问题，这个问题与医院自身产权归属的关系并不大，而与本身所处的发展阶段却有着明显的关系。经营者必须考虑自己的医院，是初步成功的医院，是发展中的医院，还是困境中的医院?不同发展状况的医院，面临着不同的选择。初步成功的医院希望能够巩固成果，保持辉煌;发展中的医院期望加速进步，迅速崛起;困境中的医院期盼抓住机遇，摆脱贫困。成功的医院之所以能够辉煌，是它们已经形成了各自的经营思路和专科特点，是它们拥有成熟的管理技巧和有效的激励机制，是它们完成了人才的梯队建设，并形成了医院团队的凝聚力。有些医院能够崛起，是它们确立了发展医院的规划、坚定了管理层的决心和意志，是它们找到了适合自身特点的发展方向和突破口，是它们已经吸取了成功医院的精华，开始向着正确的发展道路进发。衰落的医院之所以继续贫困，是它们还在等待和观望，是它们缺乏有效的管理者团队—一个具有进取心、凝聚力、推动力，以及发展医院，使医院摆脱贫困的紧迫感、责任心的团队，是它们还存在着这样或那样的问题—包括资金、人才、机遇、机制等等。
2 国家政策的导向作用提示:国有医院产权改革的时机已经成熟
2.1 《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》 2000年，该指导意见首次明确公立医院可以实行多种经营体制，以适应市场经济环境下产权实现多样化和政府职能的转变。
2.2 全国卫生工作会议精神及部分地区的产权改革 2003 年，国务院召开的全国卫生工作会议明确了将吸引民间资本、社会资本和外资进入医疗服务行业，发展股份制、中外合资、中外合作等多种所有制形式的医疗机构。之后，多个省市公布了地区医疗机构产权改革的计划与目标。北京市将选择部分公立医院进行股份制和企业化改造，利用国有企业剥离社会职能的有利时机，推进一批医疗机构率先进行产权制度改革。某省122个乡镇医疗机构变卖后，全部由民企接盘。
2.3 两会提案 致公党提交给政协十届二次会议的提案是对公有制医院进行股份制改造。十届三次会议明确提出股份制是公有制的主要实现形式。
2.4 卫生部医政司代表中国卫生行政高层明确了改革的态度 在公立医院体制改革中，国家将“大踏步”后退，即政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心。 从政策面上看，作为公立医院重要组成部分的职工医院，已处在改革和发展的关键时期，机遇与风险并存，需要认真研究仔细应对。
3 改革中应注意的事项
3.1 医院的规模、基础、资源结构;医院的功能、承担的任务及服务能力; 医院的经营状况及发展前景; 影响医院生存和运转的主要问题; 区域卫生规划的布局、资源配置要求; 医院技术干部、多数职工的心态、意愿及经济承受能力; 周边医疗机构布点及其服务能力; 当地经济发展水平、居民收入及居民医疗卫生需求状况。以上因素对改制形式的选择都会产生影响和作用，在医院产权改制的报告中应对上述因素作充分的阐述和分析，提出多方案论证，审时度势，择优选用改制形式。
3.2 职工医院对产权改革时机的抉择是先剥离，再自主经营或同时深化产权制度改革。职工医院从主体剥离时，应该对其产权与经营权的变革、如何变革等，进行深入仔细的考量。也就是职工医院仅仅是剥离后自主经营、仍然保持原有隶属状态，还是从在自主经营的同时，进行产权变革，寻求其它形式的归属。 通常情况下，借助剥离时的资产评估值、医院的资源状况、实际经营能力和需要的投资额等综合考虑，可以初步判断是否有利于医院朝着产权变化的方向发展。 医院产权制度改革应采取多种形式，根据国内的探索和试行中成功的经验，通常有股份制或股份合作制、合资合作、收购兼并。各医院应根据不同的情况和条件选择不同的改制形式，做到因院而异。股份制和股份合作制是现代企业制度的典型模式，即使不以营利为目的的产权改革，也不妨借鉴股份制企业规范的法人治理结构来组织日常运营。因此，各医院可首先选择股份制或股份合作制形式为突破口，进行医院产权制度改革试点。 比如:医院的现状已经具备了自主经营状态下生存的条件;医院现有的管理层初步具备了在市场化条件下自主经营医院的能力;在自主经营条件下，医院经营者对医院原有人员的分流能力较强;医院的病员构成、所属区域位置、人口构成、以及客户密度或流量等较为有利于医院经营;医院并不缺乏持续发展或启动发展的资金等。具备上述条件的职工医院，应该尽快地实现对职工医院产权的改革。毕竟，这种类型的职工医院较为少见，更多的医院是存在这样那样的问题。那么，是否或如何选择产权改革，就必须考虑一些因素。
3.3 目前国内医院的产权形式主要包括:国家独资、集体投资、个人投资以及公私混合投资等多种形式的医院。经过多年改革探索，医院产权制度改革出现多种方式。主要包括:出售、转让、兼并、组建医院集团、股份制、股份合作制度等。医院产权方式的多样性为产权制度改革的方式提供了可选择性。各种产权制度改革的方式都有其适应性，各有其优点和不足，因此产权制度改革不应简单地提倡一种形式而忽视其他形式，更不应以一种形式替代其他所有形式。医院自主经营和产权改革中也出现了一些错误的观点。以产权制度改革为名，借“卖”医院“甩包袱”，以减轻财政压力，其出发点是错误的，也与国家的公共财政的要求背道而驰。以自主经营为名，借“剥离”职工医院“甩后勤包袱” ，以减轻企业负担，把基层政府应该承担的部分基本医疗责任，转嫁于企业化的医院的做法，也是与国家的改革初衷相背离的。
3.4 产权制度改革方式包括:对规模较小、长期亏损、无需再承担公共卫生服务任务的单位可以选择拍卖方式; 对服务半径较大、有一定技术力量、承担公共卫生服务，但资金短缺、设备简陋、运转困难的单位，可以选择股份合作制方式; 对人才、技术、设备不足，按照区域卫生规划又必须设置的单位，可以选择资源重组、并购设点的方式; 对形成规模、基础厚实、技术力量强、享有良好社会信誉、但发展空间受限的单位，可以选择组建医院集团的方式，谋取资源互补，共同发展。
4 职工医院应对的唯一有利措施:因院制宜，积极参与产权制度的改革
4.1 医疗服务的基本策略—精品大专科、粗犷小综合 大家可以感觉到，这个市场已经发生了明显的变化，以前那种“把职工医院做大做强”的思路开始受到一些制约;而“把医疗服务做精做专”则能够顺应市场，有利于中小职工医院的发展。 医疗保健的需求发生了明显的变化。医疗服务大体从卖方市场向买方市场过渡、传统的医疗服务市场大体表现为供过于求。 国家政策对基本医疗服务市场的制约与矛盾。减少医疗补偿与医院的公益性质，中小医院医疗服务社区化与社区医疗服务价格过低，药、械、耗材主渠道供应与招标价格过高，职工医院全部从企业剥离与地方政府基本不接收。 把小而差的医院推向社会的同时，又要求他们承担理应由政府负担的基本医疗。结果中小医院不挣钱，还得替政府买单;把大而强的医院负担起来的同时，又加强他们本应市场化的特需医疗。结果大型医院挣着市场的钱，还能获得政府的补偿。 政府迫切要求对医疗资源进行重新整合。我们应对的策略只能是，对传统的医院科室划分方式按市场要求进行纠正。
4.2 职工医院的发展策略———用技术求生存、以服务谋发展、向特色要效益 医疗服务技术是所有医院的立院之本，职工医院也不例外。但这些中小医院要解决与大医院的技术差距，仅仅依靠自身是很困难的。引进技术和人才是许多医院采取的、行之有效的方法之一。除此而外，中小医院应该研究，如何在自身现有状况下寻找具有发展潜力的闪光点?如何对医疗服务的技术资源进行整合，以便发挥群体优势?如何进行医疗服务产品的组合与包装，在某些点上突出技术优势?突出服务性是中小医院面临的主要问题。解决的办法是实现医疗服务观念的“三个转变”，一是变“要我服务”为“我要服务”;二是变传统的“窗口服务”为“全员服务”;三是要变过去的微笑承诺服务为规范化优质服务［2］ 。技术层面上劣势和差距基本可以用提高和改善的服务来弥补。但我们应该注意到，以服务为标志的医疗工作，必须体现出其可感知的特征。而可感知性，或可感知质量，是由服务的对象———病人评价的。因此，服务的便利性、可接近性、响应性、可靠性、可信度、安全性、有形性，以及贯穿服务全过程的人性化特征，包括亲情性、礼貌、尊重、相互沟通等必须能够被有效的体现出来。何说服务本身可以体现出明显的差异性，从而能够成为竞争优势的一部分? 医疗特色常常能够成为医院发展强有力的动力，我们可以毫不夸张地说，医疗特色就是医院竞争力的源泉。但医疗特色决不是追求热门专科，也不是超过医院能力购买大型医疗设备的直接结果。医疗特色可以逐步培养，也可以在一般的专科中形成。后者要求经营管理者，有敏锐的市场观察能力、专科整合能力，有坚强的意志和超乎寻常的决断力。
4.3 职工医院的竞争策略—合作竞争 没有竞争就没有发展，而残酷的竞争没有胜利者。在职工医院面临的四种竞争层面上，首先要突出的是合作与联合，在合作与联合的基础上共同面对竞争，这应该成为职工医院基本的经营策略。医院应该研究如何实现多渠道的双赢，包括与顾客双赢，与周边医院双赢，与员工双赢，与供应商双赢，与业务管理部门双赢。 病人、供货商、行业主管部门及其周边同等规模医院都是竞争的主体，也是联合的基本对象。 对病人、供货商和行业主管部门等，如果能够同周边医院共同制定竞争策略，一致采取行动，则相当于联合的几家医院扩大了各自医院的规模，都可以占有一定的竞争优势，大家则能够共同分享竞争优势带来的成果。 对周边同等医院，我们希望按照寻找市场缝隙和专科互补的原则发展业务。相邻的几家医院在优势互补的基础上，建立起协同发展关系，形成各有特色、整体科室齐全、具有较大市场容量的氛围，以增强局部协同圈内医院的整体竞争力。 关于单个医院的竞争力，则必须建立在医院医疗特色以及服务竞争优势的基础上，关于医院竞争优势我们以后会专门讨论这个问题，现在应该从基本的服务竞争力抓起，这点我想主要在于两个方面。 （1）我们能够优秀于竞争的同等医院，主要的因素在于我们必须具有以下优势: 医疗技术、医护人员的努力程度、医护人员对病人的照顾及关心度、医师是否向病人提供医疗科技资讯、医护人员的团队精神、医护人员的医嘱是否及时正确、是否及时通知家属患者病情、住院治疗成果、医院形象等; （2）如果我们不能优秀，那么一定是在下列几个方面输给了竞争的同等医院，这些方面是: 医护人员对病人的体贴度、病人的接送情况、医疗环境的气氛安静与否、病人伙食的好坏、停车方便与否、出院手续便利与否、结账的说明详细与否、结账的效率等等。
4.4 成本领先策略———一味降低价格，并不是好的经营办法 我们期望在保证医疗质量和提供良好服务的前提下积极降低各种成本，来寻求医疗服务价格上的可控弹性。在提供相同的服务性产品时，如果我们的成本或费用明显低于同行业平均水平或主要竞争对手，在一定时期内，创造价值的全部活动的累计总成本必然将低于同行业平均水平或主要竞争对手。一方面，通过成本优势使医院在相同的规模经济下，取得更大的盈利，积累更多的发展基金;另一方面，医院将有可能在不利的经营环境中，具有更强的生存能力和竞争能力。
4.5 差异化策略 向病人提供的医疗服务必须与众不同。我们可以简单的把中小医院的服务性产品划分为:基本医疗服务和特殊医疗服务。前者属于政策保护的服务范畴，可比性较强、透明度较大，我们必须实行低成本策略;后者是我们运用差异化策略的主攻点，我们准备在服务的独特性方面下工夫，包括在医疗服务的产品组合、口碑及其品牌、医疗技术、病人服务、市场开发渠道等方面增加医院自身的特色。 以医疗为主导的服务性产品，其价格与成本的差额，不仅可以给医院带来高于同行竞争对手的利润率，同时，也避开了激烈的价格竞争。而医院服务性产品突出的独特性，既能增加对病人、特别是高端病人的吸引力，也能减少病人对价格的敏感性，有利于医院的快速发展。
4.6 目标集中策略 中小医院的资源有限，只有集医院之整体力量，集中精力地发展医院支柱专科，才有可能在较短的时间内获得较大的成功。这也就是俗话说的“集中优势兵力打歼灭战”。
参考文献
1 邢永杰，吕爱芝.医院管理变革初探. 中华医院管理杂志，2004，298-299.
2 高佩兰.医院实施宾馆式规范化服务的探讨.现代医院管理杂志，2004，1（18）:125.
作者单位:710061 陕西省西安市结核病院
陕西省西安市东郊第一职工医院
陕西省西安市儿童医院
（编辑 黄 河）