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【摘要】 本文主要在产权和交易费用两项局限条件下对国有民营医院模式展开了分析，并引入风险规避来探讨所有者代表政府与医院经营者之间的合约安排。不同的合约安排意味着不同的制度选择，制度选择最终涉及到的就是产权改革。
关键词 国有民营医院 产权 合约
Arrangement of property rights and contract in state-owned private hospital
Guo Jun
The65133Army of PLA，Shenyang110043.
【Abstract】 This article analyzed the model of state-owned private hospital in the limits of property rights and transaction cost，and used risk eversion methods to discuss the contract arrangement between government and hosˉpital administrator.Different contract arrangement means different choice of system，and the choice of system is relatˉed to property rights reform.
Key words stated-owned private hospital property rights contract
在我国向社会主义市场经济转型的过程中，公有制医院暴露出的低效率已是不争的事实。关于公有制医院产权制度改革的研究乃是方兴未艾。随着国有企业实行所有权与经营权分离的改革，随着医疗服务市场竞争的加剧，许多学者倡导公有制医院也通过放权让利来提高效率，出现“国有民营”模式的产权制度。当然，国有民营医院的模式并非我国所创立，国外很早就有了这一类型的医院，其经营状况和社会效益也是好坏不等。国有民营医院存在的合理性是什么?或者说它的产权基础是什么?国有民营医院能否真正成为基于市场合约的实体?作为所有者的国家代表即政府，与医院的经营者订立怎样的合约安排，才能达到双赢的目标，即医院的效率大大改进的同时又能实现政府对医院社会职能的要求?本文试着对此展开理论分析。
1 从科斯定理说起
提起产权理论就不得不说科斯定理。科斯定理有三种表述方式。第一种为“产权的界定是市场交易的前提”;第二种说法也被称为不变定律，即“如果产权被明晰地界定，且所有的交易费用为零，那么资源的利用效率与谁拥有产权无关”;第三种表述是“如果产权被清楚界定而且交易费用为零，那么就满足了帕累托最优的条件 ［1］ ”。
有人说科斯定理是同义反复，也有人说科斯定理是一种理想状态。现实中律师、经纪、保险等行业证明大量交易费用的存在，就跟物理中假定无摩擦的惯性定律一样，假定交易费用为零并不影响科斯定理的正确性，而最重要的是科斯定理启发了我们注意产权和交易费用这两项局限条件。在公有制医院产权制度改革过程中，包括国有民营模式，明晰的产权界定和有效减少交易费用的合约安排是提高效率的关键。
2 国有民营医院的产权结构
顾名思义，国有民营就是国家所有，私人经营。当然，国家可以以债权人的身份来履行消极的所有权;亦或以参股的形式充当积极所有者，即除了剩余索取权外，还对医院有控制权。毫无疑问，前者是可以完全按照经营者的思维去经营医院，国家干预得很少，是名副其实的“国有民营”;后者一旦国家的控制权履行得过多，其讯息费、监督费等交易费用肯定增长较大，显然会降低医院的运行效率。然而现实中介于两者之间的情况要多，那么国家与经营者之间的合约安排显然不只考虑交易费用的局限条件。后一节将对此作论述，这里先不多说。
在经济学上，所有权只是个约定俗成的说法。香港的土地所有权是政府的，但并没有影响市场交易的蓬勃发展，因为其产权是被明晰界定的。只有拥有产权的个体才可以参与市场交易并与同样拥有产权的个体缔约，这是构建市场经济体系的前提条件 ［2］ 。经济学上的产权是由三种权利组合而成即使用权、收入享受权、自由转让权。下面就这三种权利简单分析国有民营医院的产权结构。
2.1 使用权 是指私人或个人决定使用资源的权利。有权私人使用，但可以不私用，重点是有权决定谁使用和怎样使用。另一个重点是使用权一定要有约束、有限制的。这就是科斯所说的权利界定。国有民营医院让私人拥有医院财产的使用权是不难做到的，而权项和权限的约束则是从社会整体利益上考虑，那么国有民营医院是营利性还是非营利性，应当让有使用权者自己选择。
2.2 收入享受权 如果不能被清楚的界定到个体，在竞争下资产的使用会有非私产或公共产的效果，那没有被界定的部分就为租值消散了。这项权利对国有民营医院经营者有着激励和约束作用，但这也使国有民营医院较难界定好。由于我国医疗服务定价偏低，假定按正常竞争的市场交易下国有民营医院应得到百分之百收入，由于政府价格管制实际只得到百分之八十，那百分之二十哪里去了?只能认定国有民营医院还是在被迫履行着公立医院的部分社会职能。至于政府根据医院的性质合理抽税，理应看作政府出售公共服务所得，属于市场等价交换。当然要是政府不按市场规律办事，职能混乱就另当别论了。
2.3 自由转让权 产权的自由转让，价高所得，可使资源的使用落在善用者的手上。转让权也允许选择不同的合约安排，从而减少交易费用，提高效率。美国的三类医院———公立医院、营利性医院和非营利性医院，每年都可以凭医院的意愿相互转化。国有民营医院若以股份制而言，即使国家参股，也应当允许股份的自由转让。这种自由转让权更允许私人的自由退约，或在国家与私人之间选择不同的合约安排。如果这三种权利不能有效落实到个人，个人不能在法律保障下充分行使这三项权利，则谈不上产权明晰。国有民营医院的产权界定说难不难，说易不易。放得过开，又怕国有资产流失和无法兼顾医疗服务的公平性;放不开，则又只会陷入低效率的老路上去。其实产权明晰并不意味着私有化，国家给定一个较长的租期，或者有明确的规则延期，所有权始终是国家的。
3 国有民营模式下的合约安排
国有民营模式下的合约安排，根据所有者履行所有权的积极性，可以大致列举出两类:定额租约和分成合约。只要产权是排他的和可转让的，不同的合约安排并不意味着不同的资源配置效率。然而作为所有者的国家代表即政府在与医院经营者订立合约时，除了谈判费用外，还包括依据合约条件来控制投入与分配产出的执行成本。这样看来，分成合约从整体上比定额租约包含更高的交易费用。因为一个分成合约的条款包括租金率、非生产投入与生产投入的比率和所提供的医疗服务种类。这些条款由所有者政府和医院经营者共同决定。对于定额租约，在市场价格给定的情况下，医院经营者单独一方就可以决定使用多少资源以及提供何种医疗服务。而在分成合约中，由于产出的分成是基于实际收入，所有者政府就必须设法弄清医院的实际收入，防止经营者利用信息优势产生逆向选择，所以分成合约的谈判与执行远比定额租约复杂。
医院收入是不能肯定预知的，合约双方对未来不稳定收入的预期不同，这就会产生庞大的讯息费用去调查和预测，约定固定的租金不容易互相同意。既定的预期收入（缔约双方的总收入）的方差不为零，不同的合约安排将会在缔约方之间产生不同的收入分配变异。在假定风险规避存在的条件下，如果规避风险的成本低于从中所获得的收益，一个人就会寻求这一做法 ［3］ 。
对医院经营者而言，在定额租约中，他即使不是承担所有风险，也是承担了大部分风险，如突发性公共卫生事件、政府强制性低价替普通人群购买基本医疗服务和公共卫生服务等造成的不稳定收入。然而，分成合约可以把风险分散到所有者一方，通过收入的分配让政府也承担起这些风险。如果高交易费用至少可由风险分散所带来的收益所补偿，那么医院经营者更乐意选择分成合约而不是定额租约。对医院所有者代表的政府而言，定额租约实际就相当于充当消极的所有者。国有民营医院或许会在这样很大程度的放权下高效率的运行，但医
疗服务对人群的公平性和可及性，必定会随着经营者在局限条件下追求个人利益最大化的理性所大打折扣。在分成合约中，尽管政府要支付 起不匪的监督费用和讯息费用，但如果因分担风险而实现普通人群的卫生福利，发挥出国有民营医院的社会功效，虽然不好度量，倒也可以起到支付转移的效果，比目前替公有制医院的大笔补贴要来得实在。政府可以在分成合约中把个人基本医疗服务、公共卫生服务和其他需求的医疗服务区分开来分成，这样风险分散得更均匀，缔约双方当然都会喜欢分成合约了。
4 讨论
本文主要在产权和交易费用两项局限条件下对国有民营医院模式展开了分析，并引入风险规避来探讨所有者代表政府与医院经营者之间的合约安排。新制度经济学强调的这两项重要局限条件，对我国公有制医院产权制度改革有着很强的指导意义。
不同的合约安排意味着不同的制度选择，制度选择最终涉及到的就是产权改革。在假设风险规避存在的条件下，医院不稳定收入部分或者说非完全市场化收入部分引起的风险，将之分担到所有者一方，分成合约显然更具优势。它与固定租约有同样清晰的收入享受权，而不同的合约安排选择和退约则是自由转让权的体现，使用权不难界定到个体，因此整个完整的产权被清楚界定好后方能真正达到把国有医院交给民营的目的。但本文也有意回避了一些问题:
第一，上文的合约安排是基于正常市场竞争下，我们也是假定缔约双方都是经济学上的理性人。但现实情况远比这复杂，目前的医疗服务市场并未发育完善，在信息极不对称的前提下，缔约双方因为昂贵的交易费用而偏离合约，是很可能发生的。那么究竟选择怎样的合约安排来发挥国有民营医院的效率，同时又能兼顾公平，这还有待进一步论证。
第二，我们假设国有民营医院的所有权落实到各级政府，而且最好是国资委部门或其资产管理公司负责，不要将委托代理链拉得太长，同时也不能出现几个部门多龙头治水的局面。卫生行政部门应当是卫生行业的执法监督机构，而不是所有者。国有民营医院的产权应该是尽量落实到经营者个人，或者医院董事会。产权可交易才能转化成资本，才能真正发挥出民营的效率 ［4，5］ 。
第三，有关国有民营医院内部的治理结构我们没有做讨论。也就是说，上文合约中的经营者一方所指的可以是股份制中的医院董事会，或者院长责任制下的院长，或医院中类似CEO性质的个体。
参考文献
1 江芹，高继明，胡善联，等.对医院产权制度改革的思考.中国卫生经济，2003，22（11）:27-29.
2 吕世伟，许建慧.医院公有制“国有民营”模式的可行性再研究.中国医院管理，2001，21（5）:5-7.
3 张五常.经济解释（电子版），香港:花千树出版有限公司，2003.
4 杜乐勋.医院产权制度改革的若干理论问题.中国卫生经济，2003，22（6）:1-4.
5 杜乐勋.关于国有医院产权制度转化与治理结构问题.中国医院管理，2003，23（7）:5-6.
作者单位:110043辽宁沈阳解放军第65133部队
（编辑瑕 瑜）