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医疗文书是包括对患者问诊、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生发展和转归等全过程详细、系统的原始记录。医疗中形成的病案，它不仅是病情的实际记录，也为医疗教学和科研发挥重要作用，而且也是医疗纠纷及诉讼的重要依据。但当前在病案书写中还存在着一些值得注意的问题，现报告如下:
1 存在的问题
1.1 复制病历现象严重 为提高效率，医生的电子病历实际上是个修改模板的过程，但有的医生不能根据患者体征、病情认真地修改编写模板病历或上次入院病历即进行复制，甚至完全一模一样，以致造成病变部位左成为右、性别上男变成女的错误;甚至有的在个人史中出现男性已绝经、婴儿有吸烟史的记录;如有的转科记录的一般项目、病情与1个月前患者转出科的记录一模一样;甚至出现2个患者现病史描述完全一样，一字不差。所有这些现象，都是由于经治医生不认真、粗疏马虎，复制病历造成的。
1.2 书写过于简单 例如:1例反复咳嗽、咳痰10余年、气喘3年加重3天的第4次入院患者，病史记述10余年前开始咳嗽，每于冬春感冒后发作，3年前出现气喘，本次发病3天，院外治疗无效入院求治。初诊慢性支气管炎并急性感染。上级医师查房追问出以下病史，患者本次未有感冒征象，发病当日晨起大便时，因便秘极度用力，突感右胸痛，站立后即感气急，在卫生院用过抗生素、激素治疗均无效，气喘较以往历次均严重，临床拟诊气胸。经X线胸片证实右侧气胸，右肺被压缩50%。本例误诊重要原因是从印象出发，未就本次发病的诱因、症状的发生发展过程及特点询问清楚。又如服农药的患者，病史中简单记述患者于何时服用了有机磷农药，怎样确定是服用了有机磷农药，病史中未能详细论述清楚，以致临床上诊断有机磷农药中毒时病史依据不翔实。
1.3 病案记录欠及时详尽 有的医生对于抢救记录不能及时书写，尤其对于夜间急诊病人入院或病人病情发生重要变化及用药后的记录不及时、不详细，常常是留待次日追加甚至遗漏记录;一个重要的病史没有被及时记录、遗漏记录或一个重要的体征没有写在病历内，都可能作为引起医疗纠纷的因素之一，所以，这不仅是工作责任心不强的问题，更可能是一个法律问题。
2 管理对策
2.1 增强法律意识 我院领导结合病案管理和医疗工作，在全院范围内开展法律知识教育，组织全体医务人员学习《医疗事故处理条例》、《民事诉讼法》、《执业医师法》及有关配套文件，做到人人知法、懂法，使医护人员规范自己的行为与道德规范，重视从法律的角度去正确认识病案的作用与责任。临床医师必须按照卫生部新颁布的《病历书写基本规范》以及《医疗护理基技操作常规》第四版要求进行各种医疗文书的书写。
2.2 对病案实行质控检查 病案书写后，经治疗医生对病案先进行自查自纠，科主任、主治医师负责检查指导下级医师病案质量，发现问题及时修正，医院质管小组定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。
当今人们对医疗保健的认识和要求不断提高，自我保护意识不断加强，医患双方对诊疗、护理后果及其原因的认定有可能产生分歧，当事人甚至提出追究责任或赔偿损失，发生必须经过行政或法律的调解或裁决才可了结的医患纠葛即医疗纠纷 ［1］ 。不规范的文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果。因此医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。
参考文献
1 刘振声.医疗事故纠纷的防范与处理，北京:人民卫生出版社，1996，9.
作者单位:363000福建漳州解放军第175医院
（编辑宪 超）