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【摘要】 目的 研究分析28252例不同付费方式住院病人医药费用的结构及军地伤病员之间治疗和用药上存在的差别。方法 通过计算机采集电子病例，数据进行多中心、自身对照分析。结果 在军队医院，不同付费方式病人支付费用的大小排序为医保、公费、自费和军费病人，差异有显著性。结论 在军队医院的公费和医保病人是目前享受卫生福利水平较高的群体，军费病人相对较低。
关键词 军队医院 付费方式 费用分析
Investigation and analysis of the configuration of medical charge
of inpatients in20hospitals of PLA
Xu Jingfeng，Zang Xiaoli，Xu Xueting，et al.
General Hospital of Beijing Military Command，Beijing100700.
【Abstract】 Objective To investigate and analyse the configuration of medical charge in28252cases of inpaˉtients with different patterns of payment.Methods The data of inpatients were collected and analysed by computer and the study was designed according to principles of multi-center and self-control.Results In military hospitals，expenditures are different between inpatients with different patterns of payment，cost of patients with health insurance is the highest，followed by patients with public health services and patients paying at their own expense，cost of armyˉman’s families and armymen is the lowest.Conclusion In military hospital，level of medical welfare provided for paˉtients with public health services and health insurance is higher than that of armymen and their families.
Key words military hospital patterns of payment analysis of medical charge
多年来，军队医院和广大医务工作者，为保障部队官兵的健康，做出了很大努力也取得了显著的成绩。但随着医疗需求的不断提高，科学技术的不断发展，市场经济的逐步确立，人们的观念、行为等发生了很大的变化，在合理医疗、合理用药等方面出现了许多新情况，新问题 ［1，2］ 。（1）部队官兵对疾病的治疗及用药，如检查、治疗手段，用药品种、数量和价格等反映强烈，认为在军队医院，军地伤病员之间存在着明显差别，在部队官兵中产生了不良影响。（2）卫生系统本身存在着缺陷，对部队官兵的医疗用药保障没有发挥应有的作用。由于目前标准经费偏低和预付制的费用管理办法，使得医疗机构对部队伤病员治疗中尽可能的节省开支，减少用药或相关检查项目，而伤病员则希望从院方得到足够的药品或医疗服务，供需之间处于矛盾状态，难以使医患双方形成利益一致的目标。（3）我国医疗机构缺乏合理医疗、合理用药的统一标准和指标体系，医生的医疗用药行为难以规范，导致医疗活动及用药混乱，成为严重的社会问题。治疗同样的疾病，不同的医院、不同的医生、不同的病人，用药的品种和数量相差很大，价格相差几倍甚至几十倍。由于缺乏合理用药的评估指标体系，卫生行政管理部门和病人无法对医疗机构的医疗、用药状况做出明确的判定，也缺乏有效的干预和监控手段。（4）合理医疗、合理用药的基础研究薄弱，甚至还处于空白状态。如不同付费方式病人是否享受着同等的医疗保健水平，在我国不同医院、不同地区的药物不良反应发生率是多少，用药差错的发生率是多少，药源性疾病发生率是多少，主要原因有哪些等等，都缺乏本质的研究，缺乏防范的意识。
针对以上问题，本文调查了20所医院2002年3月和2003年3月共计28252份住院病例。以医药费用的不同付费方式如军费、公费、自费、医保费等进行分类，研究分析不同付费方式住院病人的医药费用（如治疗费、床位费、药费、检查费、护理等）的结构。对军队医院，军地伤病员之间治疗及用药上存在的差别，对军队卫生保健费预付制的费用管理办法可能出现的问题等进行系统、大样本的基础性科学研究。
1 资料与方法
1.1 资料来源 采集本军区所属部队医院，地域分布包括北京、天津、河北、山西和内蒙古5省市的20家二级或三级医院2002年3月份的13448份出院病例和2003年3月份的14804份出院病例。
1.2 方法 ［3］ 所有医院的病例均通过计算机采集电子病例，其数据进行多中心、自身对照分析。
1.3 研究内容 统计各医院2002年和2003年不同付费方式病人的住院人数、平均年龄、平均住院日、人均药费、检查费、护理处置费、床位费和人均住院总费用等，研究分析不同付费方式的住院病人医药费用的结构，研究比较不同地区同种疾病治疗费用的差异以及住院病人医疗费用的构成情况。
2 结果
2.1 数据统计 基本数据包括各医院住院病人的人数、年龄、住院天数、药费（中、西药费）、检查费（包括各种临床检验、影像检查等）、治疗费（包括手术、体检和治疗等）和护理费。数据按三种分类方法统计:一是所有医院按2002或2003年度分类;二是按医院所属地域如北京、天津、河北、山西和内蒙古分类;三是按医院的级别如二级、三级分类，然后 按不同付费方式如军费、公费、自费、包干、医保等分别统计。
2.1.1 按年度分类 数据按2002年度或2003年度分类统计，2002年20所医院13448例住院病人的费用结构和2003年21所医院14804例住院病人的费用结构见表1，不同付费方式如军费、公费、自费、包干、医保住院病人的费用结构见表2、表3。
表1 20所医院住院费用构成情况 （略）
表2 2002年13448例住院费用构成情况略
表3 2003年14804例住院费用构成情况略
2.1.2 按医院所属地域分类 按医院所属地域如北京、天津、河北、山西和内蒙古地区分类，2002年20所医院13448 例住院病人的费用结构见表4，2003年21所医院14804例住院病人的费用结构见表5。
表4 2002年不同地区医院住院费用构成情况略
表5 2003年不同地区医院住院费用构成情况略
2.1.3 按医院的级别 按二级和三级医院分类统计，10所二级医院2002年和2003年不同付费方式的住院病人医药 费用分别见表6和表7，10所三级医院2002年和2003年不同付费方式的住院病人医药费用分别见表8和表9。
表6 2002年二级医院3937例住院费用构成情况略
表7 2003年二级医院4839例住院费用构成情况略
表8 2002年三级医院9511例住院费用构成情况略
表9 2003年三级医院9965例住院费用构成情况略
2.2 数据分析
2.2.1 基本结果与分析 数据经分类统计，2002年20所医院13448例住院病人的平均住院费为3592.18元，其中床位费为397.07元（占平均住院费的11.05%），药费为1422.67元（39.60%），检查费470.77元（13.11%），治疗费1095.51元（30.50%），护理费206.16元（5.74%）。药费和治疗费所占比例分别超了30%，是医院收费的最高项目。2003年14804例住院病人的平均住院费为3938.46元，较2002年增加了346.27元，增加了9.64%。其中床位费为395.22元（9.12%），药费为1677.30元（42.59%），检查费537.95元（13.50%），治疗费1103.08元（28.01%），护理费224.92元（5.71%）。
2.2.2 不同付费方式住院病人的结果与分析 目前各医院主要有6种付费方式的住院病人组成，分别为公费病人（未参加医疗保险的国家或地方工作人员或为退体干部）、医保病人、自费病人和减费病人（由各种特殊情况造成，由医院批准减免费用的病人）、军费病人（由医院预付费用）、包干病人（军人家属、小孩等，由医院支付费用）。在2002年6种不同付费方式的13448例住院病人中，公费病人335例，占总病例数的2.49%，平均住院费为7115.56元，占总病例平均住院费的198.25%;医保病人549例，占总病例数的4.08%，住院费为6778.81元，是平均住院费的188.71%;自费8756例，占总病例数的65.11%，住院费为3553.76元，是平均住院费的98.93%。减费病人59例，占总病例数的0.44%，住院费为3209.90元，是平均住院费的 89.36%;军费病人2938例，占总病例数的21.85%，住院费为3067.29元，是平均住院费的85.39%;包干病人755例，占总病例数的5.61%，其平均住院费为1717.04元，占总病例平均住院费的47.80%。6种付费方式的病人中，自费、公费、医保等地方病人所占比例为72.54%，军人及包干病人的比例为27.46%。付费最高的为公费和医保病人，分别是总病例平均住院费用的198.25%和188.71%，付费最低的是军费及包干病人，仅为总病例平均住院费用的85.39%和47.80%。不同付费方式病人支付费用的大小排序为公费、医保、自费、军费和包干病人。2003年总病例的平均住院费较2002年增加了1073.68元（增长率为29.89%）。其中医保病人增加了1846.06元（增长率为27.23%），自费患病人增加了435.17元（增长率为12.25%）。但军费和包干病人的平均住院费却分别下降了302.25元和200.66元，分别下降了10.93%和13.23%。
2.2.3 不同地域医院的结果与分析 按医院所属地域如北京、天津、河北、山西和内蒙古地区分类，2002年20所医院13448例住院病人的平均住院费为3368.83元，其中北京地区2406例住院病人的平均住院费为6073.61元，是总病例平均住院费的180.29%;天津地区1285例住院病人的平均住院费为3468.02元，是总病例平均住院费的102.94%;河北地区7152例住院病人的平均住院费为3371.50元，是总病例平均住院费的100.07%;山西地区1649例住院病人的平均住院费为1985.28元，是总病例平均住院费的58.93%;内蒙古自治区956例住院病人的平均住院费为1936.76元，是总病例平均住院费的57.49%。在2002年的平均住院费中，床位费占397.07元（11.05%），药费占1422.67元（39.60%），检查费占470.77元（13.11%），治疗费占1095.51元（30.50%），护理费占206.16元（5.74%）。
2003年3月份20所医院14804例住院病人的平均住院费为3791.68元，较2002年增加了423.71元（12.58%）。其中北京市2470例住院病人的平均住院费为6269.85元，较2002年增加了197.47元（3.25%）;天津市1707例住院病人的平均住院费为4498.39元，河北省7974例住院病人的平均住院费为3646.82元，山西省1644例住院病人的平均住院费为2323.06元，内蒙古自治区1009例住院病人的平均住院费为2222.87元，分别较2002年增加了1030.48元（29.71%）、275.68元（8.18%）、337.73元（17.01%）和286.12元（14.77%）。在2003年的平均住院费中，床位费占395.20元（10.03%），药费占1677.30元（42.58%），检查费占537.93元（13.66%），治疗费占1103.17元（28.01%），护理费占224.92元（5.71%）。
以上结果说明，不同地区的医院，2003年较2002年的医疗收费平均增长12.58%，其中药费增长了254.63元，较上年增长了17.90%。但不同地区的医院，收取病人住院费的差别很大，地区发展与否是影响医疗收费的重要因素，其排序为北京、天津、河北、山西和内蒙古。
2.2.4 不同级别医院的结果与分析 2002年10所二级医院3937例住院病人的平均住院费为3756.11元，其中床位费453.14元（12.06%），药费1565.54元（41.67%），检查费444.75元（11.84%），治疗费1087.67元（28.95%），护理费205.01元（5.46%）。2003年4839例不同付费方式病人平均住院费为4246.32元，较2002年增加了489.52元（增长率为13.03%）。其中医保病人为8470.83元，自费病人为2939.77元，公费病人为7449.02元，分别较2002年增加了27.26%、4.09%和42.38%;军费病人为1719.62元，包干病人为1511.15元，分别较2002年下降了27.30%和1.36%。不同付费方式病人支付费用的大小排序为医保、公费、自费、军费和包干病人。
2002年10所三级医院9511例住院病人的平均住院费为4436.18元，其中床位费473.38元（10.31%），药费1920.68元（41.81%），检查费532.26元（11.59%），治疗费1243.33元（27.07%），护理费266.53元（5.80%）。2002年三级医院6种付费方式的9511例住院病人中，包干病人641例（6.74%），平均住院费为1749.93（38.09%）;公费病人260例（2.73%），平均住院费为8689.75元（189.17%）;减费病人59例（0.62%），平均住院费为3062.69元（66.67%）;军费病人2110例（22.18%），平均住院费为3342.04元（72.75%）;医保病人484例（5.1%），平均住院费为6806.63元（148.17%），自费5957例（62.63%），平均住院费为3896.08元（86.77%）。不同付费方式病人支付费用的大小排序为公费、医保、自费、军费和包干病人。2003年9965例不同付费方式病人平均住院费为4665.07元，较2002年增加了262.64元（增长率为5.72%）。其中医保病 人为8640.49元，自费病人为4539.35元，减费病人为3839.65元，分别较2002年增加了26.94%、16.51%和25.37%;公费病人为7335.32元，军费病人为3266.92元，包干病人为1516.82元，分别较2002年下降了15.58%、2.36%和2.25%。但公费病人本年度仍然明显高于平均住院费159.68%。仅军费和包干病人2003年较2002年是实质性下降。
结果表明:不同级别的医院，住院病人的医疗费用差别较大，三级医院是二级医院的1.37倍。但不同付费方式病人支付费用的大小排序，三级和二级医院基本一致，均为医保、公费、自费、军费和包干病人。
3 结论
3.1 我国医药卫生保健工作存在不公平性 在军队医院，由国家或地方政府付费的公费和医保病人，是我国目前享受卫生福利水平最高的群体，而由军队医院付费的军人和军人家属是我国目前享受卫生福利水平最低的群体。
3.2 不同付费方式病人之间存在着卫生不公平待遇 军人和地方病人之间的卫生保健待遇存在着明显的差别。以公费、医保、自费与军费病人的平均住院费进行比较，公费/军费（7915.57元/3067.30元）为2.58倍，医保/军费（6778.81元/3067.30元）为2.21倍，自费/军费（3553.76元/3067.30元）为1.16倍。军人的医疗费用明显偏低。
3.3 军队卫生工作的缺陷 对部队官兵的医疗卫生保健及医疗卫生保障没有发挥应有的作用，目前标准经费偏低和预付制的费用管理办法，使得医疗机构对部队伤病员治疗中尽可能的节省开支，减少用药或相关检查项目，而伤病员则希望从院方得到足够的药品或医疗服务，供需之间处于矛盾状态，是造成军队医患之间严重矛盾状态的主要原因。如2003年较2002年，地方病人平均住院费的增长率为9.64%，其中医保病人增长率为27.23%，自费病人增长率为12.25%。而军费和包干病人的平均住院费却分别下降了10.93%和13.23%。
3.4 军队医院病人以地方收费病人为主 军队医院病人中自费、公费、医保等地方病人所占比例为72.54%，军人及军人家属病人的比例为27.46%。地方收费病人的住院费2003年较2002年有较大增长，主要增长项目是药品费，如医保病人2003年药费达到4337.84元，较2002年增长了1028.53元，增长了31.08%，也达到了本年度住院费的50.29%。
3.5 不同地区的医院，收取病人住院费的差别很大 地区发展与否是影响医疗收费的重要因素，其排序为北京（6073.62元）、天津（3468.02元）、河北（3371.50元）、山西（1985.28元）和内蒙古（1936.76元）。
参考文献
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3 高丽娟.某部队医院军地住院病人治疗费用及效果分析.中国医院统计，2000，7（4）:216-217.
作者单位:1 100700北京军区总医院
2 100084北京军区卫生部
（编辑名 兰）