点击显示 收起
公立医院产权制度改革是实现医疗机构资源重组和卫生资源优化配置、实施区域卫生规划的先决条件，是改变公立医院效率低下、成本上升、经营行为不合理的有效手段，也是中国医疗卫生事业迎对入世挑战的积极对策，其必要性和意义在政府部门和广大卫生工作者中已经形成共识。目前，公立医院产权制度改革已成为许多地区的重要事件。部分已先走一步的地区，公立医院的产权制度改革却出现了一些与改革目的不相协调的情况，如部分市县把所有医院全部转为私营;某些地方低价拍卖医院，导致国有资产流失等。为此，我们提出了公立医院产权制度改革中应该注意的一些问题，希望引起决策者们的重视。
1 明确改革目的和方向
任何一项改革都必须明确目的、找准方向，只有如此，才能够保证这个改革为人民服务、为社会主义建设事业服务的性质，这个改革才有推行的必要。
在公立医院产权制度改革中，必须明确改革的目的并非是政府“甩包袱”，而是在坚持公有制为主体的同时，逐步缩短政府办医战线，形成多元化办医的新局面，实现国有医院的所有权和经营权分离，使原有的传统公立医院成为现代市场经济中独立的微观经济主体，实现自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束，充满经济活力，提高其管理的主动权和灵活性，从而实现多渠道筹集卫生资源，提高卫生资源的利用效率，更好地保障人民的健康。
总之，发展是目的，改革是手段，只有在改革中与时俱进，构筑起一个灵活多变、充满活力、符合市场需求和时代发展的医疗体系，这才是改革真正的目的和方向 ［1］ 。
2 避开国企制度改革初期的设计弯路
在研究公立医院改革时，一定要注意医院的特殊性，注意公立医院与其他国有企业的诸多不同之处，不能盲目照搬国企改革的套路。但是，公立医院产权制度改革中同样会遇到国企改制中的一些问题，如:职工身份转换、困难医院重组或退出、职工的社会保险、怎样避免国有资产流失和确定国有资产的定价机制等问题，所以，充分借鉴国企改制经验教训，尤其是避开国企制度改革初期的设计弯路，对于医院改革至关重要。
据统计，国内现有40%的县以下医院发不出工资，而正是这些县以下的小医院承担着中国9亿农民的基本医疗、预防保健和部分社会卫生任务，绝对不可一卖了之。北京大学著名学者孙东东教授等创造性地提出了医院改制“保小放大”的制度设计，颇值得各级政府部门重视，即:国家重点推行县级以上医院的产权改革，因为这些医院实力雄厚，抵御风险能力强，“放”出去后可以调动各方资金和积极因素，以迎对加入WTO后外资医院的冲击;节省下来的资金可以用于盘活小医院，以切实保障广大人民群众的初级卫生保健服务。
3 防止国有资产流失
公立医院产权制度改革过程中应该注意防止国有资产流失。对公立医院产权购买应建立相应的资格审查制度，对出售医院的产权进行界定和评估，而且应将职工妥善安置，应经职工代表大会讨论，向职工通报，以利于职工监督和支持。在股份制改造中，要严格对医院的资产进行产权界定，资产评估，划分股权，并合理的处置剩余资产。
对于资产合理评估的问题，培育、完善多层次、多形式的产权交易市场是当务之急。制定完善的产权转让规则，明确国有资产产权交易的主体，有步骤地清产核资、界定产权、清理债权债务、评估资产、核实法人财产占用量，使产权交易公正合理。
我们提出要注意防止国有资产流失，但并不意味着改革过程中必然发生国有资产流失，更不代表我们因此反对产权制度改革。国有资产流失途径并非仅仅在于产权制度改革过程中低估国有资产或高估非国有资产价值 ［2］ ，还要考虑到内部人员将资产分解为奖金劳务、上层公款吃喝等非正常耗用造成的隐性流失，以及国有资产低效营运造成的资产流失等情况。因此，即使产权制度改革中部分的存在资产低估、流失等情况，只要没有明显超过法律和政策的限度，而改革又的确达到了目的、给当地人民群众的卫生保健带来利益，我们认为这也是瑕不掩玉。
需要强调的是，医院相比于企业，其无形资产的价值可能更大。医院的医疗技术、人力资源、社会声誉等无形资产是医院总资产的重要组成部分，然而许多地方在产权制度改革过程中，往往没有考虑医院的无形资产，只注重医院的有形资产，实际上降低了医院的价值，损害了国家利益。
4 保证卫生事业公益属性
改制后的医疗机构必然注重其经济效益，追求利润最大化，这使民众担心医院相比于以前更加有可能受利益的驱动，盲目追求经济效益而忽略了病人的利益和社会效益，医院“自主经营、自负盈亏”的结果可能偏离卫生事业的健康发展方向，例如:医疗费用上涨过快，超过了GDP的增长速度;资源配置结构不合理，过于集中于大医院;卫生资源的利用效率明显下降，供给效率差;服务质量差，医患关系日趋紧张;费用上涨的同时政府财政卫生支出和社会医疗支出逐年降低等 ［3］ 。
《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出:“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，这是由社会主义制度的社会属性和防病、治病的医学上的自然属性决定的，也是由目前社会经济发展水平所决定的。因此，在设计公立医院产权制度改革的总体框架时，应该充分考虑到医疗卫生事业经营目标的多元化问题，任何医院的盈利目标都要服从于社会目标。改革中应坚持医院的社会功能，使其继续承担基础医疗、预防、保健和公共卫生管理等各项社会任务。产权制度改革的目的是提高医疗卫生服务的效率和效益，更好的满足人民群众对医疗卫生服务的需求，因此医院在公共卫生、基础医疗、突发事件的应对等方面的功能不能削弱。
政府部门要保证公共卫生、基本医疗保障的投入，并通过法律、行政、财政、税收和价格等手段，从宏观上加强对各类医疗机构的管理，制定市场准入条件，加强监管措施，避免过度竞争，规范医疗服务行为。此外，每个地区都必须保留一部分公立医院和卫生防疫等机构，并给予充足的财力保障，使之成为区域的医疗、预防和保健服务中心，承担起疾病预防、妇幼保健、健康教育、康复等工作，使公众就近得到安全、有效、经济、方便的医疗卫生服务。
5 循序渐进推行改革
公立医院产权制度改革一定要循序渐进，急功近利的改革思路是难以担负起产权改革这一历史任务的。世界各国的经验已经证明卫生系统的改革不同于企业，更具有艰巨性和长远性，其进程必须是“有计划、有比例、有步骤”的渐进过程，不能期望一朝政策出台，就会解决所有问题。政府部门必须本着积极、稳妥的原则进行改革，狠抓关键环节，规范操作程序，做到快而不粗，改而不乱，确保改制一个，成功一个，切忌一刀切一窝蜂，切忌照搬企业转制的模式。对于贫困地区医院产权制度改革，可以考虑采用“过渡型”———在一定时期内政府还不能完全退出，公立医院不宜实行一卖了之，尤其要给那些困难重重的改制医院创造宽松的环境，扶持他们走出困境，完成自我发展的初级积累，促进医院的长远发展，待医院经济状况好转，国家相关政策到位，再适时完成国有资产退出的工作。
此外，如果短时间难以窥到政策的效果就朝令夕改，对改革也是不利的，改革目标一旦确立，就要在政策方面保持一定的连续性和稳定性。利用立法的手段来保证卫生改革的稳定性和权威性也是市场经济国家所经常采取的办法，可资我国借鉴。
6 做好规划和配套措施
一些地区将公立医院“一卖了之”的所谓“市场化”的政府退出论，不仅在理论上是错误的，在实践中也证明是行不通的，“一卖了之”极易导致政府在医疗服务领域中职能的弱化和退出，导致医疗卫生服务公平性和可及性的下降 ［4］ 。产权制度改革不是“甩包袱”，而是为了使卫生资源的配置更加合理，使人民群众享受更加优质的医疗服务。政府至少应该做好以下几个方面的宏观调控工作。
6.1 保证公立医院数量和合理分布 国有独资医院至少在四个方面起着私营医院无法替代的作用 ［5］ :第一，提供带有公共产品或准公共产品性质的医疗服务;第二，低价或免费承担社会贫困人口、无医疗保险者和低生活能力人群的基本医疗服务;第三，完善产业布局，利用政府直接投资，加快产业布局调整;第四，投资风险高的新医疗技术项目，需要政府投资并通过独资医疗机构来引路和支撑。国有独资医院的目标主要是作为政府权力及服务的延伸，体现政府的经济社会职能，实现医疗卫生资源配置中的公平。对医院的分布也要合理规划，每个市、县、乡都应该保留部分公立医院，一方面可以保证面向贫困者和弱势人群的服务，保证提供应急救援和突发公共卫生事件服务等，另一方面也可以打破私立医院可能形成的地区和行业垄断，保持医疗机构之间适度竞争，避免过度竞争。
6.2 改革必须和区域卫生规划配套 卫生行政部门要转 变职能，指导并实施区域卫生规划，指导医疗机构的设置、建立和功能定位，优化结构，合理调节配置医疗服务资源，实现资源配置结构的战略性调整，发展医疗卫生事业，建立医疗保障制度，满足人民群众的基本医疗服务需求，促进基本医疗服务的效率、公平和可及性。在制定区域卫生规划中，要充分考虑影响卫生需求的因素，分析地区经济、自然和社会条件、人民生活水平、文化水平、人口状况及其分布，交通条件，医疗和社会福利制度状况。同时，结合对本地区现有医疗机构的布局、结构、能力、利用状况（效率）及协作情况进行综合分析，在此基础上，对本区域医疗机构的设置、规模提出指导意见，使医疗机构结构布局合理、资源得到有效利用 ［6］ 。
6.3 改革必须和医院分类管理配套 医院产权制度改革的必然结果就是形成非营利性和营利性医疗机构的并存和竞争，对医疗机构按非营利性和营利性实行分类管理，促进公立医院和民营医院能够按制度规范公平竞争、共同发展。政府部门对于不同类别的医疗机构应该分别制定不同的税收、费用管理和政策调控措施，分类管理，分类指导。
7 转变政府职能
医院产权制度改革也是为了实现政府职能的转变，要求政府及相关职能部门由“办医院”到“管医院”的转变，各级政府的卫生行政主管部门应积极调整其在医疗服务体系中所处的位置，从现在的维护医疗机构利益为主的立场，转变为维护社会公众、患者利益为主的立场，创造公平竞争的医疗服务市场环境。
产权制度改革后政府在医疗服务体系中的职责:一是筹集资金向社会公众提供基本的医疗保障;二是政府直接向公众提供医疗服务，应着重于贫困和边远地区、低收入人群的医疗服务、传染病及精神病等特殊疾病的医疗服务等，政府应逐步从社会资金愿意进入的医疗机构中撤出;三是制定法律法规，对医疗机构进行监管，维护患者和社会公众的利益，维护医疗服务市场公平竞争的环境 ［6］ 。
必须明确的是，政府职能转变后，政府不需要直接投资办医院，并不代表不再需要对卫生事业进行投资，政府还必须考虑出资为民众购买医疗服务。政府投资不但不应该弱化，反而应该加强，只是改制后这种投资可以更大程度上运用于患者，而非被医院所消耗。
8 政府必须扶持公立医院
产权制度改革后保留下来的公立医院，由于其不但承担着很多的社会功能，如基本医疗、预防、保健和公共卫生管理等各项社会任务，以及低价或免费承担社会贫困人口、无医疗保险者和低生活能力人群的基本医疗服务等，而且还面临着经营和分配机制不灵活、人才外流现象严重等困境，为了公立医院的生存和发展，为了使其更好地履行社会功能，政府必须扶持公立医院。
首先，国家继续举办的公立医院，应该实行预算财务并切实予以保障。大部分的医院改制后，政府财政负担减轻，对保留下来的公立医院财政支持力度应该加大。其次，可以对医务人员实行准公务员管理，并完善相应的福利待遇，以激发职工的工作积极性，并留住人才。再次，给予公立医院在税收等政策上的优惠。最后，应该在公立医院内部实现人事、分配等制度改革，提高其工作效率。
9 探索股份制和集团化运营
医院产权制度改革中可以探索股份制运营，无论是营利还是非营利医院，都可以尝试进行股份制改革。营利性医院实行股份制已经得到普遍认同，但是在相当长的一段时间里，人们对公立医院股份制改革的认识存在很大的局限性，否认股份制是公有制的主要实现形式。实际上，公立医院的资本通过控股、参股等形式，与其他性质的资本融合，不仅能有效克服纯国有制、纯公有制存在的体制上的缺陷，而且有利于巩固和发展公有制经济。首先，股份制能够壮大公立医院的固有资本功能，增强国有资本的控制力。在公立医院股份制改革中，国有资本可采用两种控股形式:一种是绝对控股，另一种是相对控股。其次，股份制有利于实现国有资产保值增值，确保公立医院的健康发展。股份制为公立医院提供了一种明晰的财产组织形式，从而有利于医院在产权多元化的基础上建立规范的现代企业制度，并真正落实国有资本权益。再次，股份制有利于公立医院转换运行机制，成为独立的法人实体和真正的市场主体。因此，股份制也是公立医院改革的正确选择 ［7］ 。
产权制度改革给医院集体化带来契机，加入WTO后激烈的市场竞争使医院集体化成为必然趋势。医院集团是指3个或3个以上医院为了特定目的组成的统一管理体，是医院兼顾的短期利益和长期发展，发挥品牌和规模效应，降低医疗成本，增强综合竞争能力，拓展医疗市场的有效途径之一，有利于克服因条块分割所带来的资源相对不足与资源浪费共存的现象，既有利于区域卫生规划的实施，也有利于医学科学技术的创新与发展。医院集团组建的方式可以是医院合作、合并，或者两个以上医院的连锁经营。医疗集团组建应该在市场经济自愿、平等、互利原则下进行，组建医疗集团要树立全面的成本效益观念，不能简单地将医院组合在一起了事。
10 制定相关的法规与管理条例
我国至今没有关于医疗机构实施产权制度改革的规范性文件，也缺乏暂行规定。目前，医院在改制过程中和改制 后的运行，只能参照企业的规范性文件和暂行规定，但医疗机构与企业在性质、功能、服务模式等诸多方面存在较大差异，这在法律环境上影响了改制医疗机构的健康运行。法规建设的相对滞后，让许多不法之徒钻了法律的空子，窃取了大量的国有财产。此外，法规文件的缺乏导致出售过程中行政干预过多。重大的经济举措和各种措施的规范和实施，应按照社会主义市场经济规律进行，按照社会主义市场要求进行运做，这样不仅可以最大限度地实现企业的价值，而且有利于防止腐败的滋生。因此，政府应及时总结目前正在进行改制医疗机构的做法，发现存在的问题，提出今后一段时间医疗机构改制运行的规范化操作程序及管理条例 ［8］ 。尽管医院产权制度改革理论和实践上还存在许多问题，但是改革的必要性和可行性不容置疑。改革过程的艰辛和国企改革的教训要求决策者们在制定政策、推行改革时必须小心谨慎、稳步推进，对医院产权制度改革采取强有力的政策引导和法规规范，使改革坚持优化卫生资源配置、更好地保障人民健康的目的和方向。
参考文献
1 和晓京.医院产权制度改革总说.医学理论与实践，2002，（11）:1357-1359.
2 徐强.国有企业改革新思路，北京:中国工人出版社，1999，3:130-139.
3 孙庆文，等.放权让利改革的局限性.中国卫生资源，2004，（3）:58-60.
4 刘虹.公立医院体制改革在即.健康报，2003，11-20.
5 许树强.国有医院产权制度改革探索.中国医院管理，2003，（3）:11-14.
6 罗要武.新形势下医疗机构的发展趋势和应对策略.安徽卫生职业技术学院学报，2003，（3）:6-11.
7 姜学亭.股份制:公立医院改革的现实选择.大众日报，2004，04-15.
8 卞鹰.政府作为债权人的医院产权改革探索.国际医药卫生导报，2003，（1）:38.
作者单位:210015江苏南京解放军第414医院医教处
（编辑一 坤）