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【摘要】 目的 通过对医院2002年与2003年下半年出院病案首页填写情况进行多角度、全方位的统计分析，旨在加强对病案首页规范化、标准化管理，使其与卫生部报表得以统一、准确与完整，开发利用病案资源，为医院医教研及经营管理服务。方法 收集石景山医院2002年与2003年下半年出院病案首页7039份，抽查6306份，从首页缺陷率、缺陷发生科室及缺陷内容等方面进行分析并究其原因。结果 病案首页缺陷率明显下降，缺陷率偏高的科室显著减少，各科室病案首页质控的自觉性普遍增强。结论 加强病案首页质控，必须提高医师对病案首页重要性的认识，营造全员抓病案质量并层层把关的氛围，才能确保信息数据质量，打造统计信息品牌。
关键词 规范 病案首页 填写 质量控制
病案质量管理是医院管理的重要组成部分，而病案首页则是病案的集中反映，是医院病案统计工作中的主要信息源，是保证正确进行疾病分类、汇编和数据统计的基础。经过2年的工作实践，我科在规范病案首页填写，加强质量控制方面作了一些尝试。现报告如下。
1 做法
1.1 病案管理人员每天下病房收集病案，当场进行初步核对。
1.2 信息科指派病案室专人负责检查首页填写是否完整和规范，查出错填或漏填予以登记，并立即通知相关科室限3天内修正。
1.3 月终对首页检查情况进行统计分析，上报院质控部，刊登在本院《综合目标管理考核与评价》月刊上。
1.4 讲评反馈，点面结合。抓点即针对首页缺陷发生较多的科室，直接反馈到科主任，指出问题和不足，提出要求;抓面即通过在院中层干部参加的周会上进行全面讲评。
1.5 利用院刊《爱之光》报道首页填写动态信息，鼓励先进，鞭策后进，起到促进作用。
2 资料与结果
资料来源于北京市石景山医院（二甲）2002年与2003年下半年出院病人病案首页（因SARS影响，上半年数据不完整），其中，出院病人分别为3425与3614人，抽检病案首页分别为2887与3419份，抽检率分别为84.3%与94.6%，总抽检率89.6%。通过对病案首页填写情况进行回顾性分析，结果显示，只要认真抓病案首页质量控制，就能取得明显成效。
2.1 首页缺陷发生率显著降低 见表1。
表1 各种出院病案首页质量检查情况对比表（略）
由表1可见，首页缺陷率由2002年13.44%降至2003年8.22%，下降5个百分点。
2.2 缺陷分析
2.2.1 按各科室缺陷发生率分析 见表1。 2003年与2002年各科室缺陷发生率同比，14个科室不同程度有所下降，下降幅度最大的科室达17个百分点;仅有1个科室略有增长，增长幅度为1.3个百分点。
2.2.2 按首页缺陷发生的科室分析 见表2。
表2 全院病案首页缺陷发生科室的状况首页缺陷率（略）
由表2看出，2002年全院发生首页缺陷科室的整体状况呈枣核型，而2003年发生首页缺陷科室的整体状况却呈 倒立的金字塔型，可见首页缺陷率偏高的科室明显减少。
2.2.3 按缺陷内容分析见表3。
表3 出院病案首页缺陷项目对比表略
由表3所见，将首页缺陷内容归纳出20项次，其中，X线号未填减少78项次，下降幅度最大，住院费用下半部未填减少30项次，入院时情况未填减少22项次，入院后确诊日期未填减少20项次;首页空白反而增加29项次，显而易见，此项质控力度不够。
2.3 首页缺陷究其原因，主要是部分人员素质不高，科室领导把关不严，管理力度不够。为此采取如下措施:（1）提高认识，增强病案书写的自觉性;（2）加强质量控制力度，层层把关，抓好科室自控;（3）加强学习，提高医务人员素质。
3 体会
通过两年实践，尤其是对此项工作的逐步完善，使我们深深体会到只要加强质控力度，一抓到底，就能出成效。
3.1 及时讲评，实行动态管理，为首页质控注入活力。要充分利用检查结果，通过讲评，明确指出存在的问题，对落后科室触动较大，正如某科主任在科内讲到:“周会上点了我科，很没面子，各级医师要分兵把守，把首页缺陷控制在科内”。该科首页缺陷率由2002年7月的28%降至2003年12月的4.35%，为全院树立了榜样。
3.2 及时反馈是督促科室自控的“增强剂”。在会上讲评 不可能面面俱到，我们还采取深入科室与科主任或医师当面反馈的形式，虽然有时会碍于面子，但毕竟易于沟通，这样做既针对性强，又收效快。
3.3 首页质检是终末质控的方式之一。抓终末质控必须与抓环节质量相结合，可见调动起科主任的积极性，严格执行科内自控是保证质量的关键。笔者认为环节质控亟待完善，终末质控是对环节质控的补充。
3.4 为进一步加强病案首页质量管理，使病案资料与卫生部报表得以准确、完整，提出如下建议:（1）加强医师责任感的教育，提高对填写病案首页重要性的认识，并以此作为新调入人员岗前培训的一项重要内容，常抓不懈。（2）病案管理人员经常深入科室，与临床医生沟通首页规范化填写。（3）强调环节质控，层层把关，落到实处，主治医师审查住院医师，对每天出院病案首页逐一审查，科主任督促抽查全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。（4）坚持每月信息反馈与讲评首页质量检查情况，以促进各科室及每一位医务人员注重病案首页填写质量，使填写的病案首页都成为合格产品。
作者单位:100043北京市石景山医院
（编辑云 清）