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【摘要】 本文对目前医院的经营环境和成本管理的现状进行了分析，对医院经营与医院管理的区别和医院经营的内容进行了阐述，结合我院开展“成本控制体系研究”的课题应用情况，提出医院经济管理将进入以成本控制为主的发展阶段，医院必须实施有效的成本控制才能以成本和价格优势抢占先机，使医院经营立于不败之地。
关键词 成本控制 经营 有效途径
1 医院经营背景分析
1.1 医院经济管理将进入以成本控制为主的第三个发展阶段 医院经济管理已经经历了以计划经济时期的财政投入为主和以经济体制改革以后的市场收入为主的两个发展阶段，在后一阶段，医院依靠市场实现收支平衡，但与此同时医疗费用急剧增长，社会经济的实际支付能力制约着医院的收入，医院依靠大幅度增加收入来支撑收支平衡的路子必将越走越窄，现实迫使医院的经营者们不得不把维持收支平衡的重点转向医院自身的成本控制，成本控制在医院经营管理中的位置将因此而越来越突出，越来越紧迫。形势的发展决定医院经济管理必须以成本控制为主，在降低成本和提高效益上做文章。
1.2 医院现行的补偿机制决定医院具有明显的经营性质 众所周知，我国医院经济补偿渠道主要有财政补助、医疗服务收费和药品加成收入三方面。从目前的实际情况看，随着改革的深化，财政补助水平的相对下降，政府为了加强医疗保险管理，已从多方面采取措施对医院费用加大控制力度，医院不可能再像医改前那样靠搞检查、多用药等来增加收入了。再从药品加成收入方面看，建立医药分开核算、分别管理的制度，调整药品价格、控制药品费比例等改革力度的不断加大，“以药养医”的不良现象将得到有效遏制。面对上述三条补偿渠道出现的新情况、新问题，医院在解决今后的经济补偿问题上，应该把立足点放在挖掘内部潜力，优化内部资源结构，强化成本管理上，从而达到降低成本增加效益的目标。
1.3 医疗市场的竞争日趋激烈 城市医疗服务能力供大于求;医疗保险制度改革，使病人就医选择医院有了更大的空间;民营和股份制医院参与医疗市场的竞争，医院要想在市场竞争中处于有利地位，求得可持续发展，不仅要提高医疗服务质量，从优质优价中获得更多的利润，而且要使医疗服务价格有所降低，因此，医院需要通过不断降低成本创造成本优势获取竟争优势。
1.4 病人已成为医疗服务发展的重要资源 从服务对象来看，人口老龄化、城市化、疾病谱多样化，从商品的属性来看医疗服务又是一种特殊的产品，需求因病人、病种、年龄、性别、文化程度，经济状况的差异而不同，医疗需求在逐步细化和个性化。在市场经济中，企业能否生存和发展主要看产品的市场占有率。企业被市场认可的标志是消费者购买其产品，医院所提供的医疗服务被市场认可的标志是病人选择这家医院就诊。因此，面对社会需求的变化，医院应力求按需求的差异为每一位病人提供个性化的医疗服务产品，以其突出的产品优越性来吸引病人，得到病人的认可。然而，实施个性化服务需要支付额外的成本，而更多成本的消耗要求有更严格的成本控制，医院必须以较低的成本维持医疗服务的差异性，才能使医院得以生存和发展。
2 医院成本管理现状
2.1 医院成本管理职能不清、缺乏动力 多数医院目前是国营体制，医院经营机制和环境不健全，利益和风险不明确，多数医院目前没有明确的职能机构负责成本管理工作，以奖金分配核算代替成本核算，造成成本管理的范畴片面化，即只注意医疗服务过程的成本管理，而忽视行政后勤服务全过程的成本管理，忽视药品、材料、物资、设备、劳动力供应过程的成本管理。例如药品、材料、物资以领代耗，医疗设备购置不讲产出，水电气能源消耗、人力支出、房屋设备折旧不计入成本等等。
2.2 医院的经营意识和成本意识淡薄 现代医院所面临的不是成本是否可以降低的问题，而是如何通过有效的方式来降低成本，如何从战略的角度认识成本，医院在抓医疗质量，开展新技术新项目时，很少在降低医疗成本上下功夫，往往是搞投入不计成本，重收入忽略支出;另外员工素质也是成本的重要影响因素:有的人员认为，科室所有消耗材料都从病人身上收回来了，我们无需控制医疗成本;长期以来，医院内部受计划经济的惯性影响，使医院各部门不计成本的为临床提供服务，职工的成本意识及降低成本的主动性尚未建立，这给医院成
本管理工作造成一定困难。
2.3 医院成本管理缺乏科学、规范、权威的方法体系 企业经过几十年的成本管理理论与实践的探索，已经形成了一套包括成本预测、成本计划、成本核算、成本控制、成本考核与成本分析的科学的、系统的成本控制方法体系。而医院成本由于自身的复杂性和多样性，它既不象工业企业成本，也不象商业成本，至今没有形成一套统一、科学、规范的方法体系，就是在目前各医院实施的科室成本核算中，也没有统一的操作办法，各医院科室成本的归集范围、成本分摊各不相同，因此，没有科学的医院成本控制方法体系，势必会造成医院成本管理的盲目性。
2.4 从医院成本控制手段看，仍处于手工操作阶段，缺少现代化管理手段 ［1］ 现代医院管理的一个基本要求是管理信息提供的及时性、全面性和准确性，用手工操作是很难办到的。而且医疗服务涉及面广且复杂多样，专业分工精细，成本发生在医疗活动的各个阶段，成本核算的各种数据庞大繁杂，使用手工方式计算是十分不易的，而目前我国医院会计电算化不能满足医院成本管理的需要，利用计算机网络进行医院成本数据采集的则更少。因此，医院成本管理手段的落后也制约着医院成本管理水平的提高。
3 现代医院经营内容
经营主要是指按照市场经济的规律，把医院的各种有形或无形资产，通过正确的决策，运用合理有效的手段，对外进行各种营销活动，以谋求医院经济效益最大化的一种行为，并非传统意义上面向医院内部对医疗技术和服务质量的管理，医院经营的内容应当包括以下主要内容:
3.1 病人的满意度 满意度是病人忠诚度的决定因素之一，研究表明，当病人忠诚度上升5%时，医院利润的上升幅度将达到25%以上 ［2］ ，因此，病人对医院的满意度是医院经营活动的本质，只有病人的满意度达到了理想的水平，才能使医院的经营活动持续进行下去。最大限度的满足病人及家属的需求是医院经营的基本目标。
3.2 追求医疗服务质量最优化 包括医院为病人提供的医疗服务产品质量，服务过程质量及医疗最终结果质量，没有一流的设备、技术和服务，就不能使病人享受到高品质的医疗服务，医院要确定坚定的目标，持续不断地、恒久地改善技术和服务质量，满足并超越病人及家属的期望这是医院经营的基础。
3.3 市场竞争力 面对市场激烈的竞争，只有按市场经济规律来运作。市场竞争集中体现在价格和质量的竞争上，价格与成本之间的差额是市场价格竞争的经济界限，成本消耗水平对需方费用负担水平的高低具有决定性作用，而就诊费用负担水平对病人的择医就诊行为又起一定的导向作用。经济学认为，谁能率先使自身的成本消耗水平降低到同行业的平均水准以下，就意味着它在执行同一医疗收费标准条件下，通过医疗服务价格渠道能获得比同行更多的利润;如果条件允许，它甚至能在某些服务项目、服务领域给就诊者一定的价格优惠。可想而知，具有这样成本领先的医院，对就诊者显然会具有更大的吸引力，在医疗服务市场的激烈竞争中，也能更有力量去提高市场占有率，不断开拓前进。市场决定了一切，违背这一规律，就意味着把市场让给竞争对手，这是经营的前提。
3.4 效益经营 在市场经济条件下，医院生存和发展需要较好的经济效益做保证。如果没有效益就无法为病人提供高品质的医疗服务，所以努力追求经济效益，使成本效益最大化才能使医院得以生存和发展。同时，重视临床效益、质量效益、品牌效益，提高运作效率是效益经营的内涵。
3.5 人才经营 人才是指具备各种专业技能的医护员工的团队，他们的能力、技术、品德、形象决定着医院的医疗服务质量和水平，是医院最宝贵的财富和医疗服务提供的主体，医院经营的人才观就是要最大限度地调动每位人才的积极性，通过人才资源集合的科学开支、配置和利用，营造和放大员工间的医疗服务团队作用，让每一位成员都了解并认可共同的使命，在行为过程中产生凝聚力，共同做出奉献。
4 成本管理是现代医院经营的有效途径
4.1 成本核算可以调动各类人员的积极性，提高医护员工的满意度 据资料反映，医院员工的忠诚度和员工的满意度与医疗服务质量和效率成正比，因此员工对医院的满意度影响了医疗服务价值。
我院自去年进行成本控制管理后，经过成本、收入和效益的核算分析和按劳计酬，把医疗服务的技术管理和经济管理结合起来，使医疗服务质量通过经济效益而量化，将成本责任单元和利润单元分开核算，成本责任单元的利益与成本降低挂钩，利润单元将医疗和护理分别核算，医疗划入到医疗组核算，利润单元的利益与医疗质量和经济效益挂 钩，劳务价值与分配挂钩，各核算单元和个人的权利、责任和义务更加明确，增强了员工自我约束机制和参与管理的自觉性，逐步克服“大锅饭”的平均主义，体现了医疗、护理和医技等各类人员的劳动价值和技术含量，起到了有效的激励作用，极大地调动了员工的积极性。
4.2 成本核算提高医院科室经营管理水平 我院通过对不同核算单元的成本核算，获得了从部门、医疗组到个人医疗服务过程的收入，成本和效益的基础数据，并在此基础上进行效益分析、成本控制和绩效评价，为医院经营决策提供了量化的数据和科学决策的依据，各级经营者再不用凭感觉行事，随时可以得到本单元各期经营损益表、各项收入成本构成表、经营质量指标、项目病种实际成本及人力绩效评价表等，经营责任者经过分析去伪存真、辨清虚实，不断优化经营策略，提高成本的利用效益，使成本效益最大化，从而减少了经营决策
的盲目性。
4.3 成本控制提高医院的市场竞争力 成本控制管理是以效益为目标，通过研究医院资源、成本、医疗质量、工作效率、价格与环境因素之间的联动关系，配合医院内部控制，提高效率，尽可能获取更多效益。市场竞争集中体现在价格和质量的竞争上，价格与成本之间的差额是市场价格竞争的经济界限，如果价格不变，成本降低就能获取更大的利润;如果成本降低而不追求增加利润，就可以降低价格让利于病人，从而获得更大的竞争优势。
我院在实施成本控制的过程中，制定了医院经营全过程的成本降低措施，将计算机网络用于医院成本管理全过程，使医院成本管理工作走向程序化、常规化，从而使医院成本得到持续不断的降低，在目前实行统一物价的价格政策下，维持较低的成本就能比竞争对手获取更大的利润。面对逐步放开的医疗市场和激烈竞争的医疗环境，医院必须实施有效的成本控制才能以成本和价格优势抢占先机，占领制高点。
4.4 成本控制促进医院优质、高效、低耗 医院服务质量和效益提高。我院成本管理实现了计算机网络自动化管理，医院管理者可以以动态事实了解到医院各环节的效率和效益，切实将以病人为中心的人性化服务观念、总量控制、结构调整的管理思想贯穿在成本管理的全过程中，使医院各项管理制度落实到实处，各科已由过去的被动服务转为主动经营，用经营和成本控制理念规范做事原则，改变每个人的行为方式，医疗服务质量不断提升，病人满意度提高。以前欠费与科室关系不大，成本核算后病人欠费不核算收入。质量指标纳入成本考核，只有符合质量的劳务才能核算有效收入，医疗质量和服务态度得到全面改善。各科都已深刻地认识到只有全面提高医疗质量和服务质量，提高病人满意度才能赢得更多的病人。
全院劳动效率提高。医院实行了内部有偿服务，医院各科室之间提供服务和物品按医院内部服务价格结算，使用的科室支付成本，提供的科室得到收入，提高了全院各科的劳动效率，有效控制了医院的无效成本。以换药盘为例，过去临床科室使用多少与其成本无关，8付一包的换药包打开未使用完而重复消毒的现象屡见不鲜。成本核算后使用多少要支付成本，科室为了减少成本支出，主动要求控制领量和规格，目前提供服务方—供应室已生产出适应内科的单付换药包和外科需要的4付和8付一包的换药弯盘，满足了临床新的需求。部分科室对常规使用的消毒物品自已打包，送供应室消毒以降低成本支出。
医院运行成本得到有效控制。以物料和卫生材料消耗最为突出，以前我院各科室物料领用、病人使用、收费记帐和科室剩余管理相互脱节，造成物料消耗管理漏洞，现在医院采取了所有物料根据医嘱和收费情况进行以耗定量发放、当月成本全额计入的管理方法，物料和卫生材料消耗得到持续有效地控制。
今年我院工作量和收入均有所增加，上半年与去年同期我院后勤物料消耗降低了25%、减少25万支出，器械物料消耗降低了56%、减少94万支出，单项卫材消耗以一次性输液器为例，降低了8%、减少6375付，换药盘降低了0.7%、减少1134只。
药品是医院特殊的成本消耗，是医院可控成本的难点， 也是减轻病人医药负担的重点。我院在进行药品成本核算和药品费控制的过程中，采用全院药品综合差价率、分科药品定额、超定额药品不核算差价收入和低于药品定额给予奖励的综合措施，使药品费比例得到持续有效降低。
总之，我院实施成本控制管理以来，医疗服务质量提高，运行成本降低，病人满意度逐年上升，增强了职工凝聚力，医院逐步实现优质、高效、低耗的内涵发展，使医院和社会进入互动的良性循环。医院综合实力步入江苏省三级医院前十位。
参考文献
1 李辉.医院成本核算与财务管理实用手册，宁夏:宁夏大地音像出版社，2003，9:445-453.
2 易利华.医院经营新论，北京:人民卫生出版社，2002，62-70.
作者单位:213003江苏常州南京医科大学附属常州第二人民医院
（编辑名 兰）