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【摘要】 目的 探讨新的带教方法，提高麻醉系学员临床实习的带教质量。方法 结合麻醉专业的特殊性，建立了一套适合麻醉系学员临床麻醉实习的实习计划。本文从实习的目标，计划的制订与实施，教员及考核四个方面分别加以阐述。结果 学生反应良好，为毕业后独立进入临床工作打好了良好的基础。结论 临床麻醉实习是麻醉系学员专业教育的重要组成部分，搞好其工作必须有一套切实可行的实习计划。
关键词 临床实习 麻醉学 教学
Primary study on the clinical practice plan for the students of anesthesiology
Tan Hu，Huang He，Yang Tiande，et al.
Department of Anesthesiology，Xinqiao Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing400037.
【Abstract】 Objective To explore the new plan to improve efficiency of teaching the students of anesthesioloˉgy.Methods A plan for the students of anesthesiologywas set up.We expatiated it from four aspects，including makˉing target，executing practice plan，training teacher and assessing.Results Students had a good impression and had good outset for their future.Conclusion Clinical practice is very important for the students of anesthesiology.It is necessary for good clinical practice to make a practical plan.
Key words clinical practice anesthesiology teaching
临床教学是整个麻醉专业教育的重要组成部分，而临床麻醉实习又是临床教学过程中，以临床实践为主，对学生的基础理论、基本知识、基本技能进行综合训练的重要环节，是完成教学计划所规定的培养目标的最后教学阶段 ［1］ 。它既是用实践检验所学理论的必由之路，也是医学生走向独立工作的前奏。能否搞好实习教学，直接关系到把一名医学生培养成一个什么样的人的问题，包括他们未来的医疗水平、医疗作风以及医学道德观念等等。如何使临床麻醉实习这一重要环节主动适应当前新形势的需要，笔者认为需要注意以下几个方面，即实习的目标，计划的制订与实施，教员及考核等 ［2］ 。
1 实习的目标
通常麻醉系学员在麻醉科的实习时间为半年。通过半年实习，学生应在掌握临床医学专业的基础理论、基本知识和基本技能的基础上，掌握现代麻醉学的基本理论、知识和技能，初步具备自学能力、临床思维能力和从事麻醉学专业的实际工作能力，为在毕业后能成为从事临床麻醉、重症监测治疗与复苏及疼痛诊治等工作的麻醉医师奠定基础 ［2］ 。
2 教学方案的制订和实施
2.1 政治思想和职业道德养成的要求 树立良好的医德、医风，并以此作为实习期间考核的一项内容。目前学生的价值观念较80年代以前有明显改变，主要表现在价值主体的自我化、价值取向功利化、价值目标短期化和实现价值手段的多样化。部分学生把精力放在专业学习以外的事务上。利用临床医疗接触人员广、层次多的机会实现自我价值，个别学生甚至脱离岗位从事某些近功得利的事务;或者是将主要精力放在毕业分配跑关系、找门子上;有些学生重各种辅助检查，轻基本功训练，或者重理论轻临床;有些学生一味为了报考研究生，而找各种理由基本放弃了最后实习阶段的实习机会。从而就形成了个人的价值取向与社会和集体需要的矛盾，直接影响临床实习效果。致使部分实习生学习的主动性、自觉性差，自我约束力不够，尽管有一些实习制度，但收获甚微。在实习期间，学生每时每刻都处在为谁服务和如何服务的实践中，在医德医风问题上，跨入临床的大学生犹如一棵幼松，充足的阳光可使其茁壮成长，然而错误的诱导也会使其畸形发展，甚至枯萎。临床实习期间医德医风教育则可起到事半功倍之效。在医德教育中，老师的言行举止是至关重要的，直接影响学生的健康成长。良好的医疗作风和崇高的医德水准是靠教师的正确引导和学生们的自觉训练而建立起来的 ［3］ 。
2.2 日常工作习惯的养成 麻醉医师的工作特点是时间上无规律性，常常因手术未结束或抢救重危患者而不能按时就餐、下班。甚至于夜间、休息日也要被召来进行手术麻醉或抢救患者。且在麻醉过程中必须自始至终，细致地观察病情变化以便采取必要的紧急措施。稍有疏忽，就可能导致严重后果，故要求麻醉医生必须时时保持警觉。这只有通过养成良好的日常工作习惯来完成。我们给实习生建立了一整套关于麻醉前访视、麻醉准备、麻醉诱导、麻醉管理、特殊情况处理、麻醉后随访等的规范，要求他们必须按照其实施，使他们在刚接触临床工作时即养成良好的工作习惯。如麻醉前必须访视病人，根据病人具体情况拟好麻醉计划，并向上级老师汇报;麻醉后必须随访病人，了解病人术后情况，并总结整个麻醉流程中的心得体会。
2.3 “三基”训练 临床实习是学生把理论用于实践，巩固所学理论，增强独立工作能力的重要教学环节。它是以临床实践为主要形式来进行的，是实践—认识—再实践—再认识的具体体现。而注重基础与临床、专科知识与相关学科知识间联系的“三基”训练又是培养临床医生的一项重要内容，具备较扎实的“三基”知识也是作为一个临床、科研工作者必备的素质 ［2～4］ 具体内容见表1。
表1 “三基”训练的具体内容（略）
（1）基础理论:学员已在基础课阶段接受了系统的学习，在实习阶段主要是进一步加强和巩固，并与临床实际相联系。（2）基本知识:主要通过指定书籍，让学员自学来完成的。自学是独立获取知识的能力，有了自学能力就能从根本上解决有限的学习时间与无限的医学知识间的矛盾。只有刻苦自学才能掌握更多的医学知识，掌握为病人服务的本领。但也要避免死背教条，要经反复思考，联系实际，做到融汇贯通运用。可通过要求他们写出读书报告、小综述等加以实现，并不定期地进行理论考核加以巩固。另外，还可联系实际病人，进行现场讲解。如在硬膜外麻醉下行下肢手术过程中病人出现寒战等局麻药中毒表现时，除了对其给予相应处理外，还可由此分析局麻药中毒发生的常见原因以及相应的预防措施。使实习生所学的知识形成一个比较完整的体系，增强了他们对所学理论知识的综合运用能力和临床处理能力 ［5］ 。（3）基本技术:医学生在实习中必须注重实际操作能力的培养，克服高分低能的倾向。要求临床教师要强化“带教”意识，应尽可能地创造条件使学生增加动手的机会，帮助学生提高实际工作能力，做到放手不放眼，逐步增强他们的责任意识。但也要避免只注重操作而忽视理论学习的倾向。有部分学生对动手的技术操作，如硬膜外穿刺、气管插管、桡动脉穿刺等感兴趣，工作积极主动，但对该项操作的注意事项、适应证和禁忌证却所知不多，以成功地完成某项操作为目标，忽视了全面掌握正规操作所要求的全部内容，长期这样会使学生形成难以纠正的不良习惯。
2.4 实际工作能力的培训 通过启发式教育，增强其临床应变能力。学员往往认为麻醉科是一个高风险的科室，因此容易照搬教员指令执行，不求深入领会。针对这个问题，在带教中我们尽量避免灌输式的教学模式而着重应用提问式。例如针对具体病例，我们会问:该患者（该手术）有何特殊，应采取何种麻醉方式，术中可能出现哪些情况，如何处理等。然后与学员一起分析，一起讨论。通过这种启发式教学，使学员逐渐明白常规不应该是教条，司理麻醉时照搬操作常规，并不能保证病情复杂多变的病人免于发生险情 或意外。只有从一般当中做到适应个别特殊，才能取得满意的麻醉要求。从而培养和提高了学员分析问题和解决问题的能力。
3 带教老师应注重自身素质的培养
教学过程的本质是在教师指导下，以掌握知识活动为基础，使学生的德、智、体得到全面发展，符合社会主义建设事业的过程。教师是整个教学过程中起主导作用的重要要素 ［6］ 。教师的主要任务首先是教书育人，将自己的专业知识，根据教学的需要，无私的奉献给新的一代;并做到为人师表，言传身教，帮助学生树立良好的道德情操。因此，一名高素质的临床带教老师在思想、行为上首先应是一名合格的临床医师，应具有较强的事业心、进取心，专业水平具有一定的深度和广度，而且还需具有良好的医德、医风、高度的责任心和爱伤观念。在带教过程中做到心中有数，临床、教学两不误，真正做到“为人师表，教书育人”，为实习生树立他们走出学校以后的表率和榜样。
4 考核应以“严”字当头。
“严”包括对学生在临床实习中的每一个环节，如麻醉前的准备、麻醉记录单的书写、各项操作技能、麻醉管理等均应从严把关，并让学生自觉严格执行各类规章制度，遵守劳动纪律，尊重各级教员。对实习生的工作，带教教师要及时表扬和批评。作为一名教员，如果对学员实习放松，表面上似乎减轻了学生的负担，实质上是对己、对学生、对病人的一种极不负责任的态度，最终得不到学生的好评。
5 存在的问题
5.1 教与学的矛盾 目前由于大量进修医生的涌入，再加上医学院校的不断扩招，致使医院进修生和实习生人满为患，带教老师常无暇顾及。在实习后期，实习生又面临分配问题，有些学生整天想着找工作的事情，无心学习，故而形成了教与学的难题。如何提高带教水平，增强学生学习兴趣，扩大教学医院范围，分散进修及实习人员，是我们面临的新问题。
5.2 教学与医疗纠纷的矛盾 目前医疗市场竞争激烈，病人要求高，医疗透明度逐渐增强，有些病人常会拒绝实习生对其进行操作。如何对病人作出解释，在避免医疗纠纷的基础上作好带教工作是我们遇到的新问题。
综上所述，临床实习是学生从教室走向医疗岗位的过渡时期。在实习期间，学生不仅要注重锻炼提高自己的医疗技术水平，加强理论与实践的联系，将书本知识应用到临床实践中去，同时还要适应医学模式的转变，适应医学科学的发展，以及积极培养自己的医学道德观念。只有这样，才能成为一个德才兼备的白医战士，成为一个有益于人民的人。
参考文献
1 杨双强.浅谈新形势下的临床实习教学.中国医学理论与实践， 2003，（3）:300-301.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，1529-1534.
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5 刘勇，郑健.神经病学实习教学的体会与思考.医学教育研究，2002，15（2）:28-29.
6 张桂蓉.浅析临床教师对医学生的教育.中国医学理论与实践，2003，（3）:152-153.
作者单位:400037重庆第三军医大学新桥医院麻醉科
（编辑莉 莉）