点击显示 收起
遵循世界各国医疗保险制度改革共同经历的发展规律，上海市医疗保险制度改革正逐步从重视制度创新走向重视机制创新和管理创新，从确保平稳实施走向规范社会服务，从构建制度框架走向确保制度的长期可持续发展。社会化服务是新的医疗保险制度的重要标志，也是新的医疗保险制度运行方式的必然产物。参保职工的就医管理、费用结算等不再由用人单位管理，而是直面医疗保险的社会服务。参保职工个人帐户的建立和帐户关系的转移、个人帐户资金查询和帐户资金结算:医保卡和《就医记录册》的制作发放、信息勘误、书面报失及补卡（册）和换卡（册）;门诊大病医疗的登记;医疗费用的零星报销和减负;小城镇医保和个保人员的住院登记及医疗转诊;离休干部定点医院的更换和医疗转诊;医疗保险政策宣传及具体事务的咨询等。全市700多万参保职工可以在全市20余家区县医保事务中心实时办理医疗保险的这些相关事宜，并可以持卡在720余家医保定点医药机构（包括医院及其社区服务点、定点药房、部分单位内设医疗机构）的4000多个服务窗口24小时实时就诊结算。随着“三医”改革的深入和医疗保险的不断完善，其社会服务的内容还将逐步进行调整和扩展。面对如此众多的服务项目和参保人群，规范的社会化管理无疑是医疗保险管理中的重要课题。
1 医疗保险社会服务规范的意义
1.1 是确保医疗保险政策正确实施的需要 医疗保险的社会服务应当以医疗保险政策法规为依据，这是依法行政和依法办事的根本要求。在我国，由于社会保险（包括医疗保险）的改革才刚刚起步，全社会还没有完全形成现代的社会保险基本理念，因此在实际改革和操作中往往因政策制订不全面、不严密，或因对具体环节的细微性和阶段性考虑不够，常常会出现偏差和漏洞。一般来说，医保的政策法规往往比较宏观和原则，而医保的社会服务则是微观和具体的。因此，要保证医疗保险政策顺利实施并使其在执行中不走样，必须对医疗保险社会服务的管理和操作进行规范。
1.2 规范医疗保险经办机构社会服务操作行为的需要 众所周知，政策法规不可能具体到相应社会服务的实际操作，而经办人员对政策法规的理解又可能不尽一致，特别是上海全市共有20余家市、区县医保事务中心、300多名工作人员（社区医保服务点未计在内），往往会造成同一政策在不同的事务中心或经办人员可得到不同的处理结果。为此，对医疗保险社会服务操作行为实施规范十分必要。
1.3 是方便参保人员、落实人性化服务的需要 上海市职工长期居住在外省市的有10余万人，其中90%以上居住在华东六省。由于这些省份医疗保险政策与上海不尽相同，为了方便这部分离、退休人员就医后的报销需要，同时为了解决上海市参保职工临时在华东六省发生急诊就医的医药费报销问题，市医保局专门建立了《华东地区医疗保险信息协作网》，包括华东六省的医疗保险政策法规、医疗保险相关服务设施、诊疗项目、用药范围具体规定和定点医药机构的信息，供各市、区县医保事务中心使用。此外，上海市还规定医疗保险参保人员，可以到全市各区县任何一家医疗保险事务中心办理医疗保险事务，各事务中心的服务时间、办理手续等通过规范均达到一致，从而避免参保人员无可适从。从一定意义上讲，统一、规范的医疗保险社会服务，不仅方便参保人员，而且也已成为医疗保险良好社会形象的一大标志。
2 医疗保险社会服务规范的要点
2.1 建立健全医疗保险的政策法规 每一项医疗保险服务的操作规范，都必须以政策法规为依据，这既是维护医疗保险总体利益的要求，也是维护每一参保人员权利的需要。因为医疗保险服务面对全体参保人员，明确每项社会服务的政策依据，不仅有利于经办人员随时对照政策要求，避免“具体行政行为”的违规，而且便于参保人员对医保事务工作实施监督。
2.2 完善医疗保险社会服务规范 医疗保险各项服务操作有其自身的特点，在实际工作中应当按照操作顺序对每一个操作服务的环节进行详尽的描述，如就医凭证的报失，包括受理报失的方式（电话或书面）、报失者必须提供的资料及核实、书面报失表格的填写要求、计算机操作的程序、就医凭证报失生效的时间节点和告知、报失资料的保存、以及受理和操作人员的记录等，制定和完善社会服务规范，是提高医疗保险社会服务质量的前提和重要保证。
2.3 制订科学的医疗保险社会服务操作的流程 服务操作的流程，主要是对医疗保险经办机构及经办人员操作服务的内部运行进行规范，突出对每个环节的操作要求。如医疗费零星报销中，预审人员、结算人员、现金出纳及会计复核人员先后的操作要求;社会服务操作流程是否简便、科学，不仅关系到服务工作的效率，而且直接影响到医保事务中心窗口形象。通常每一项服务操作程序规范一般都应绘制成操作流程图，并在实际操作中不断改进。
2.4 注重解决医疗保险社会服务操作中的相关问题 服务操作的相关问题，主要是对与此操作相关的政策规定和操作的提示。如个人医疗账户转移至外省市的，提示其个人医疗账户结余资金的清算;又如办理个人医疗账户结算资金的清算，提示其是否还有医疗费未处理。这样，可保持相关服务操作的连贯性，在操作上避免遗漏和反复。
3 医疗保险社会服务有待不断地完善与发展
医疗体制和医疗保障制度虽然有了很多改变，但医疗机构行为的变化，尤其是管理阶层、医务人员及病人的行为变化对它们的影响很大，因此，在进行医疗体制和医疗保障制度改革时，不能只热衷于政策和体制的制订上，而必须关注提高管理职能的问题，否则，改革将步履艰难。上海市自实施新的医疗保险制度起，就尝试实行医疗保险服务的操作规范，先后制订了“医疗保险卡发放的操作规范”等三十几个操作规范，但是由于医疗保险的操作服务尚处于待完善状态，操作服务的规律也在摸索阶段，操作服务人员中新进和变动也较多，使得这些操作规范不够严密，有些甚至只是粗线条的。随着上海市医疗保险的不断发展需要，医疗保险的操作规范还有待不断地完善。 从长远来看，医疗保险社会服务的质量应当不断提升，向一些优秀的服务行业学习，医疗保险的社会服务形象应当从一般、良好进而提升到优秀，从创立文明窗口到创立文明行业，为此:
3.1 要建立一支优秀的医疗保险社会服务队伍 从人员公开招聘到人员培训、人员管理制度等都要从严从高，因为人员素质是提供优秀的社会服务最为重要的基础。
3.2 要牢固树立正确的服务理念 不可否认，一些服务行业服务质量的提高，很大因素是因激烈竞争所致，而医疗保险社会服务目前虽然还不可能存在竞争，但也代表着政府和社会医疗保险的形象，因此，医疗保险经办机构的领导首先必须不断增强服务观念，用优秀服务行业的企业化管理理念来管理医疗保险的社会服务系统，进而提高全体工作人员的服务意识。
3.3 要有严密的操作服务规范 在起始阶段，严格的操作规范可能会被认为繁琐和不必要，当医疗保险的社会服务进入到提高和完善阶段，相信人们观念也会发生相应的进步，在此基础上，制订和执行严密的操作规范就成为必然的选择。
3.4 要有落实操作规范强有力的措施 医保事务中心在执行操作规范时必须从严，决不能留于形式，应当将执行操作规范作为日常检查、考核的主要内容，使大家自觉养成规范操作的习惯，在积极开展创优活动、不断推出服务标兵的同时，对违反操作规范的机构及人员给予适当的处罚，从而树立医疗保险社会服务的良好形象。
作者单位:201900上海第二医科大学附属宝钢医院
201900上海市宝山区医疗保险办公室
（编辑骄 阳）