病案管理的基本要求

　　本文从写好病案、管好病案、用好病案三方面论述病案管理的基本要求，以便于医护人员、病案管理人员更好地了解各自的责任和权利，从而使病案管理工作做得更好。

　　1 写好病案
    
　　（1）临床医师和护理人员要遵守病案书写规范。（2）病案书写要注意真实性、及时性和完整性，字迹要清晰。要正确使用医学术语，要按照《广东病历书写规范》要求书写。出院病人治疗效果的治愈、好转、未愈、死亡、其它，要按卫生行政部门印发的《病种质量控制标准》规定的“疗效标准”审定和填写。（3）病案书写要重点突出，病案首页项目要按卫生部印发的病案首页填写说明填全，专科检查要详细记载，诊断依据要充分，鉴别诊断理由要充分，查房记录要及时完整，要体现三级医生查房，主任、副主任医师、科主任查房记录要有相应水平，会诊、转诊记录、术前讨论记录、手术记录、危重病人抢救记录、出院记录、死亡记录和死亡讨论记录要详细记载。（4）主治医师要按要求及时、认真地审阅和修改下级医生书写的病案并签名，病人出院、出科室，专科质检医生应认真填写“住院病案质量评分记录”。（5）副主任医师、主任医师和科主任要定期查阅本科病案书写情况并在病案首页上鉴名，并定期进行总结和公布。（6）医院要把病案书写质量列为临床各级医生业务的考核内容，作为晋升考核的必备项目，并定期奖优罚劣。（7）质控科人员定期到各临床科室检查病案环节质量，安排临床副高以上职称医生每月到病案室质控上月出院病案的20%。

　　2 管好病案 ［1］
    
　　2.1 两号分开管理 为了切实做好病案的科学管理工作，病案宜采用两号分开管理（简称两号分开制）。1名住院病人只能有1份住院病案和1个住院号（不管几次住院），为此住院处在给病人办理住院手续时，应问清楚病人以前有无在本院住过院，如以前在本院住过院，病人有以前的住院号就直接用以前的病案号，如忘记以前的住院号，就应叫病人或病人家属到病案室查询原住院号，住院处也可设姓名索引或使用微机对病人姓名和住院号进行检索，其次住院的病案要按时间先后顺序合在一起装订。1名门诊病人在同一家医院也只能有1份门诊病案和1个门诊病案号，以保证病案的系统性、完整性和医疗的连续性。
   
　　2.2 按时（3个工作日）回收出院病人的全部病案，死亡病人病案可推迟2个工作日回收 病人出院或死亡后，各级医护人员应尽快书写好病案资料，以便病案室工作人员到科室回收。收回的病案应和病房的工作日报及住院处办理出院手续的人员姓名核对，避免差错和丢失。对收回的病案，要逐份进行认真检查，对重大缺陷，应及时电话通知到个人，如能及时补回即可，如不能及时补回，过后书面填写缺陷病案修改通知单，如1个星期内不来补写则按相关罚款条例处罚;对病案首页的每一项都应准确地核对，以防造成相关统计资料的失真，对病案首页项目填写不全和不符合书写要求者，要及时填写好“病案缺陷通知单”反馈给临床医护人员，以便医护人员及时到病案室修改和补填，所有缺陷均应在缺陷登记本上登记，以便统计和上报。
   
　　2.3 登记与分类 建立和健全各种原始记录登记制度，住院病人登记簿、死亡病人登记簿等按病案记载的项目要认真填写齐全。认真做好疾病分类和手术（操作）分类:（1）疾病分类统一以《疾病及有关健康问题的国际统计分类》第10版（ICD-10）为编目依据;（2）手术（操作）分类统一以《国际疾病分类第九次修订临床修改本》第3卷（ICD-9-CM-3）为编目依据。
   
　　2.4 病案保存 住院病案上架原则上应按住院号顺序排列，病案回收后，经检查、整理、入机、分类、装订要及时归档。病案采用硬纸封皮，一律用线绳上部装订。门诊病案宜采用尾号切口排架法或尾号排列法排架，便于查找，便于归档，门诊病案保存期不得少于15年。住院病案保存期不得少于30年，原件超过10年的可进行整理，进行重新装订做长期保存。特殊病案如副省级以上干部病案可原件保存。超过10年的病案整理后可输入电子计算机储存，或摄成缩微胶片保存，也可录入“光盘”保存，用缩微胶片和“光盘”保存病案的医院，应按需要购置必要的观片设备。
   
　　2.5 管理注意事项 病案管理人员对借出的病案，要限期催还。病案（包括缩微胶片）储藏室严禁吸烟，要设消防设备，采光和照明要适中，空气要流通，温度要适宜，防止病案纸张变脆、霉烂、虫蛀和鼠咬。

　　3 用好病案
    
　　3.1 借阅管理 （1）病案室应设病案阅览室，供一般调阅、病案讨论和科研分析使用，病案要逐步做到不借出病案室，缩微胶片和“光盘”严禁外借，只限在病案室使用，既有利于病案的管理，又可解决交叉使用的问题。（2）个别和少量的病案，可根据需要随时提供，大量病案应先预约好日期供应，也可酌情采取分批供应办法分期供应，以免大量病案积一人之手，影响他人使用。（3）借阅病案要办理登记手续，借阅期间要妥善保管和爱护，不得转借他人，不准在病案上标注、涂改、污损、撕页、拆封、丢失，并按期归还。（4）借阅和归还的病案，都要逐份核对清楚。
   
　　3.2 借阅权限 （1）非直接从事临床、教学和科研的本院人员、退休人员、实习人员无权使用病案，并不得从门诊病案室、各科室或住院病案室擅自取走病案，进修医生如进修所在科室有指定任务，应先经所在科室主任批准、科研科审批后，方可使用。（2）住院、门诊病人及其陪护人员不得擅自翻阅病案。病室在院内各科室传送时，应由本院工作人员传递，不得交由病人或其他人携带。（3）病人转到其它医院继续治疗时，应用转诊单介绍病人病情，不准携带病案。其它医院需要了解原医院治疗情况，原医院可提供病情摘录，原病案一律不准外借。（4）自2002年9月1日起公、检、法、个人需了解病案资料，可带相关证件到病案室复印客观病案，原病案不准外借。
   
　　3.3 保密 病案管理工作人员和接触病案的人员对病案内容均有保密责任。
     
　　参考文献
    
　　1 文华，王海英.病历档案管理的现状及对策.中医药管理杂志，2001，11（3）:54-55. 

　　（编辑明 石）

　　作者单位:510630广东广州中山大学附三院病案室