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当时代跨入21世纪，病案作为医学知识的积淀和重要的信息资源，在国家政策面和信息技术的支持下，向社会利用开放，在社会发展的各个方面发挥了不可替代的作用。至此，病案利用工作进入了相对开放时期。经过几年的摸索和实践，查找出影响病案利用的主要因素，提出整改措施，使病案开放利用工作逐步走向了正轨。
1 影响病案利用的主要因素
1.1 病案书写质量 病案书写质量是影响病案利用的最主要因素，由于病案书写质量不高，记录不及时，主诉与现病史不符，诊疗依据不充分，未能体现出三级医师查房水平而流于形式，病情记录与医嘱不相符，记帐收费与医嘱不相符，特别是计算机录入的病历，复制严重，张冠李戴、男女不分、老少不分、左右不分、病历模式化，缺乏个性化，使部分病历失去了原有的法律效应和使用价值。
1.2 病案管理质量 首先表现在病历资料收集不全，借阅制度不落实，外借长期不还造成病历丢失;病历在使用中造成破损;上架错位，造成死档。二是病案室基础设施不到位，比如有的医院库房面积过小，只好把早期病案打捆堆放，有的将病案存放在地下室，随着时间的推移，受潮、变质、腐烂;还有的病案室既无复印机又无对外联络通讯工具，造成复印病历时，管理人员要亲自拿着病历外出复印;须与病人联系时，到处找电话;三是疾病名称、手术名称编码不准确;严重的影响了病案的检索、使用。
1.3 病案管理人员素质 现在各医院专职病案管理人员大多数是从医护技改行，少数职员没有经过医学和档案学知识的学习，造成学历和素质参差不齐。不少医院的病案管理工作，只能单纯停留在病案收集、保管等待索取的阶段，缺乏主动性和服务意识;敬业精神不强，专业技术不熟练，检索速度慢，查准率、查全率低，编码不准确;缺乏管理和协调能力，政策掌握不到位，遇事不敢大胆处理，严重影响了病案工作的健康发展。
1.4 病案利用者档案意识、法律意识淡薄 有的用户心理有障碍、有的用户认识表达能力、检查能力低，有的用户有不正确的行为，不考虑他人利益，长期独占档案不归还或撕损。自2002年颁发《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》以来，盲目复印病历的人增多，病历内容有用没用都复印的增多，不带证件来查询、无理取闹、抢病历的也时有发生，严重的影响了正常的利用工作。
2 提高病案利用工作的对策
2.1 转变观念是做好病案信息利用工作的前提 要主动适应新形势，增强创新意识，破除长期在计划经济体制下所形成的思维定势，克服重保管轻利用，看门守摊、等客上门、封闭保守、安于现状等现象，树立以用户为本的理念，变被动服务为主动服务，变封闭式的单一服务为多功能开放性服务，使病案信息由“死”变“活”，最大限度地为医院、患者、社会及卫生经济建设服务。
2.2 硬件改造到位是做好病案利用工作的基础 首先，应提高病案书写质量及病案管理质量，为利用者提供质量高、资料全的病案信息;二是改造接待环境，为用户提供人与信息，人与人交流的舒适空间;三是配齐基础设施，如复印机、配置较好的计算机、扫描仪、对外联络通讯工具等。
2.3 提高服务质量是做好病案利用工作的核心 一是以平等与信任的态度对待每一位利用者，使用文明礼貌用语，切忌以貌取人、厚此薄彼;二是节省时间，用最短的时间了解利用目的，用最快捷的方法进行检索，用最快的速度找到病案，满足用户的需求;三是针对不同层次展开差异性服务，充分估计各类用户使用病案信息的范围。分别提供不同的病案信息，对省外用户可通过电话或来信查询。
2.4 重视信息反馈是做好和改进病案利用工作的依据 首先要做好用户各类信息登记，作为利用对象、利用率的统计，分析、研究，总结利用工作的规律，为进一步开发利用病案信息资源作依据。二是向利用者征求意见，包括管理人员的服务态度、业务素质、接待方法、基础业务建设及建议等。通过分析比较，找出病案利用中的差距，及时采取措施进行相应的调整与有效的控制，以保证病案利用工作的健康发展。
2.5 提高病案管理人员综合素质，是做好病案利用工作的关键 用户的多层次性，需求的多样性，对病案管理人员的综合素质提出了更高的要求，因此，提高病案管理人员的综合素质是当前首要任务。一是具备合理的知识结构，加强计算机知识、心理学、人际关系学、统计学、信息伦理学、外语等多学科的学习，提高知识素养;二是具备较高的政策水平，认真学习档案法、民事诉讼法、有关隐私保护法、国家卫生部门有关医疗及病案管理的各种规章制度，深刻理解有关病案利用的规定，熟悉掌握病案复印的要求及标准，明确病案中患者隐私内容，用法律法规规范病案利用工作行为，自觉维护医院和用户双方合法利益，并通过自身的文化、情感、政策水平去体现规章制度的严肃性;三是具备良好的信息素养，了解用户信息需求，识别潜在的信息源，增强对信息的敏感性及分析判断综合能力，提高信息源的获取、存储、检索、提供信息利用的能力，培养良好的信息道德，在信息的获取、使用、传播中遵循道德及伦理规范;四是具备较强的创新意识，为用户提供创造性的服务。比如，结合当前形势，主动寻求热门话题，与用户建立信息反馈交流，引导用户主动获取信息，进行用户用前教育，培养用户的信息素养、档案意识等。
（编辑一 凡）
作者单位:430070湖北武汉广州军区武汉总医院信息科