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【摘要】 完善的医院信息管理系统及与医保信息中心的接口系统是社会医疗保险全面实施的基础。本文重点介绍了医院信息系统与医保系统的数据接口实现方法并介绍了上海的一个成功实施的案例。
关键词 数据接口 医院信息系统 社会医疗保险
【Abstract】 Advanced hospital information system and the interface system with social medical insurance is the base and guarantee to comprehensively implement social medical insurance.The article primarily discusses the methods to realize the implementation of digital interface，and it introduces a success case in Shanghai region.
Key words digital interface hospital information system social medical insurance
社会医疗保险制度正在全国各地展开实施。社会医保的全面实施是一项复杂的社会系统工程，涉及到企业、职工个人、医疗机构、医疗保险局，这些机构和个人在投保、就医、补偿等多个环节发生关系;涉及到大容量信息管理、复杂的计算方法及远程数据传递。医疗保险局与医疗机构之间要传送的信息有账户信息、收费信息、就诊信息、诊断信息等大量实时的及非实时的信息，如果没有计算机局域网络和广域网络、没有适应各个环节的软件的支持，手工作业是难以承担的。医院要适应社会医保，首先必须建立医院信息系统，然后按照社会医保的要求对系统进行改造，实现和医保系统的接口，社会医保的各项制度才能在医疗机构顺利实施 ［1］ 。不具备相应信息技术基础的医疗机构将不得不退出社会医疗保险市场。
本文重点论述医院信息系统与医保系统的接口实现方法，并以上海为例介绍一个成功的实施案例。
1 系统分析
首先必须做系统分析，可以从实际发生的事务着手，将涉及到医院的医保事务分为三种类型。
1.1 医院与病人的实时结算 医院与病人的实时结算是基础环节，为医院向医保局的报表提供原始数据，同时也为医院医保事务的管理准备数据。由于实时结算过程是寓于医院挂号、收费、登记等业务流程中，与医院原有HIS系统结合在一起，所以要对原有HIS系统中涉及到挂号、收费、登记的子系统进行修改，加入与医保信息中心实时通讯及结算的模块。
1.2 医院向医保局上报每日收费明细及每月结算报表 医院向医保局上报每日收费明细及每月结算报表的功能是原有HIS系统中没有的，所以必须新开发医保报表子系统。
1.3 医院内部对医保事务的管理 为了对医保数据进行深度挖掘，为医院对医保事务的管理服务，必须新开发医保综合管理子系统。
三种类型事务之间的关系见图1。
图1 三种类型事务之间的关系（略）
2 建立接口数据结构
业务流程决定数据流程。为了规范各医疗机构与医疗保险局的接口，医疗保险局会制定一套相应的数据接口规范。首先必须仔细研究该接口规范，将规范中制定的各项业务流程与医院HIS中的业务流程相对照。规范中有的流程而医院HIS中没有的则必须对医院HIS系统进行补充，添加流程;有的是流程相匹配但医院HIS中没有在规范中要求的数据则也必须在医院HIS中添加流程以得到规范所需要的数据。
流程对照完成后就要建立新的数据结构，必须掌握两个原则:（1）原有数据结构的框架不能变，因为医院HIS毕竟还有大量与医保不相关的业务系统在运行，与医保相关的业务系统也要保证与原来的系统基本一致，这样不仅节省了系统开发周期，也使前台操作员不用或很少量的再培训;（2）建立新的数据结构时要多建立一些数据字典，表也需要有一定的冗余，因为医保政策很难一步到位，总是在实施中需要不断地调整。那么就要求我们的系统在医保政策改变时能只需要调整字典就可以适应，前台应用程序不用修改或很少修改 ［1］ 。
3 程序开发
数据库结构确定后就可以编写程序了。为了维护方便，编程工具应采用与医院HIS系统相同的开发软件。模块化、面向对象的编程方法是大型应用软件开发中的基本原则。由于很多流程在与医保局交互时传输方式都一样，应该编写通用的函数库文件，以供各个模块调用。各软件模块的接口实现方法统一，有利于系统的升级维护。还有一点特别要把握的是数据的一致性问题。因为前台系统一方面要把数据传送到医保局信息中心，另一方面要保存到本地数据库，而且这两对数据必须一致，才能保证日对账正确，保障结算病人的权益。一旦由于远程通讯线路故障等问题导致传送数据包丢失，必须有一个机制来保证数据的一致性，特别是涉及到结算金额的部分，应该建立一个校验与重新传输机制。传送在前，更新本地数据库在后。首先对传回的信息进行正误校验，一旦有误应立即自动重传，然后写入本地数据库。如果存入本地数据库失败，则立即回滚并撤销前面向医保局的传送记录，以维护数据的一致性。
4 实例参考
上海是全国率先实行社会医疗保险的地区之一，目前全市六百多万参保人群实现就医网上实时结算。上海长征医院是一所拥有近千张床位的三级甲等综合性医院，医院HIS采用“军字一号”系统。
总体方案为实时传送结算总金额，次日汇总批量传送前一日的费用明细项目，次月汇总申报上月的医保给付金额。在传输线路上采用帧中继为主线路，ISDN为主线路失败时的备用线路，通过路由器与医保前置机连接。医保前置机配有两块网卡，一块与路由器相连，一块与内部局域网相连。医保前置机软件由医保信息中心统一维护，运行着数据传送模块。整个系统规定了门急诊挂号、收费、住院登记、住院收费、留观登记、留观收费等6大类40个系统流程。在接口软件编程上采用PowerBuilder作为开发工具。建立一个公共的PBL文件Pubinsur.pbl，构建一个公用的传输函授f_send_rcv来调用医保信息中心提供的动态库文件进行传输。相应的HIS系统改造主要集中在构造传输函数调用需要的数据包和分解传输函授返回的数据包，特别是要考虑数据包中有哪些信息是HIS系统中没有的及如何方便快捷准确地录入。
整个系统于正式运行两年以来，上海长征医院每年近2亿元的医保费用通过此系统结算，其中实时收取的费用及向医保局申报的费用都非常准确。同时通过该系统提供的管理功能，加强了医院的管理，在准确执行医保政策起到了重要作用。
参考文献
1 夏洪斌，汪建华，吴豪，等.医院HIS系统与社会医保接口的实现方法.中国医院，2002，（11）:15-17.
（编辑川 夏）
作者单位:200003上海第二军医大学附属长征医院信息科
第二军医大学临床管理处