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【摘要】 公立医院产权制度改革是我国当前医疗体制改革的一项重要任务，作为一项全新的系统工程，再加上公立医院本身的特殊性，使公立医院产权制度改革具有复杂性和不可参照性。从目前公立医院产权制度改革的实践，以及武汉市公立医院生存和发展的现状来看，推进公立医院产权制度改革势在必行。通过对武汉市公立医院产权制度改革可行性的研究，为建立新型医疗服务体系提供重要的政策参考依据，使之形成与社会主义市场经济体制相适应，不断满足人民群众多层次、多样化的卫生服务需求的新型公立医院管理运行机制。武汉市对公立医院产权制度改革是符合时代要求的，通过总结改革经验，结合武汉市的实际情况，制定相应的政策，采取合理的措施，是完全可行的。公立医院实行产权制度改革后，可以优化武汉市资源配置，发挥整体效能，增强城市综合医疗服务能力，但即使医院成功实施了改制转制，我们还应当不断进行机制创新、不断更新观念，把改制与内部的经营管理、制度建设结合进行，不断提升医院的核心竞争力，更好地为人民健康服务。
关键词 公立医院 产权制度改革 可行性
Public hospital property rights reform feasibility research of Wuhan
Liu Yijun,Zhu Hongbin,Zhang Yihua,et al.
Health Bureau of Wuhan,Hubei 430014.
【Abstract】 The public hospital property rights reform is an important task of our countrys present medical system reform.As a brand-new complex engineering,the property rights reform is complicated and exceptional.According to practice of the public hospital property rights reform at present and the current development situation of the public hospitals of Wuhan,it is imperative to advance the reform of public hospital property rights.Through study feasibility of the public hospital property rights in Wuhan,to offer the important advice for policy of establishing the system of new-type medical care which in conformity with socialist market economy system and adapt with the peoples multi-level,diversified hygiene demand and the new-type managing operating mechanism of public hospital.It is essential that Wuhan carries on the integration of the resources of medical organization,public hospital property rights reform.Through summarizing the reform experience and the actual conditions of Wuhan ,it is totally feasible to take the rational measure and take out corresponding the policy.Through implementing the property rights reform to the public hospital,can optimize the resource distribution of Wuhan,strengthen the comprehensive medical service ability in the city.But even if the reform has succeeded in implementing,we should also be carrying on innovation of mechanism and breaking the conventional idea constantly.Promoting the key competitiveness of the hospital constantly is to promote peoples health service.
Key words public hospital property rights reform feasibility
改革开放以后，医院改革不断深化，从放权让利、扩大医院自主权逐步发展到着手进行包括治理结构改革在内的产权制度改革，其范围也从小型医疗机构逐步向大、中型医疗机构扩展。当前，医院改革已进入产权制度改革的攻坚阶段，既是医院改革的热点，也是医院改革的难点。尤其是在党的十六届三中全会上更加明确了所有制形式和产权多元化的改革大方向，温家宝总理在2004年的《政府工作报告》中明确指出，“积极推进城镇医疗卫生体制改革试点”。卫生部常务副部长高强在2004年全国卫生工作会议上的讲话中也提出，“要深化城市医疗体制改革试点，要规范有序地进行公有医疗机构改制、改造”。同时，卫生部还下发了《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见(讨论稿)》，对城市公立医院产权制度改革提出了明确意见，要积极探索医疗行业国有资产管理的多种有效形式，研究推进公立医院建立出资人制度和法人治理结构的改革试点。积极吸引国内外社会资源兴办医疗事业，扩大医疗资源。根据市场经济体制与构建和谐社会的需要和目前公立医院的实际状况，公立医院体制改革势在必行。
1 武汉市公立医院产权制度改革的可行性
1.1 武汉市医疗资源现状分析
武汉地区医疗资源总量丰富，截止2003年末，武汉地区共有医院1878所，其中三级医院有23所，但资源配置、机构设置和服务结构不尽合理，有效利用不够。在资源分布上，政府举办的不足5%的医疗机构拥有70%以上的卫生资源。在医疗服务提供上，明显呈现出“中间大，两头差”的倾向：一方面，缺乏设施和先进的管理模式、能够提供高档次和涉外医疗服务，具有较强竞争力和较高国内、国际知名度的医疗机构；另一方面，更缺乏体现政府职能、能够为社会弱势群体提供基本医疗服务救助的公益性医疗机构。大多数医疗机构“挤”在中间，功能定位、服务对象及服务内容重叠。资源丰富与配置不合理、服务能力相对过剩与服务结构不合理的矛盾突出。
在资源配置、行业竞争和市场份额占有上，处于政策保护之下的公立医疗机构仍占据绝对优势。公立医院产权制度改革，能打破公立医疗机构行政级别和行业隶属关系，建立属地化行业管理体制，调整多头审批、多头管理、条块分割为特征的医疗机构管理体制，使低水平重复设置、重复引进、功能错位、盲目攀比问题得到解决［1］。
1.2 公立医院存在的问题 由于公立医疗机构经营、管理和服务模式单一，管理机制、运行机制雷同，造成医疗市场的竞争和活力不足。区级医院、街道卫生院患者逐渐减少，业务量逐渐萎缩，除受医疗保险影响外，还受医疗资源配置不合理因素的影响，他们在技术力量、设备、就医环境、服务质量上无法取得市级以上医院的优势，而这一部分医院却是离人民群众最为贴近的医院，是提供基本医疗服务的医院，也是政府职能应该保障的医院。虽然公立医院财政补助仅占医院总收入的5.57%，但是由于公立医院数量大，占用了相当一部分政府卫生投入，分散了财力，造成对公共卫生服务的投入相对不足。
1.3 公立医院产权制度改革的预期效果
产权制度改革有利于形成公平竞争的市场，有利于促进公立医院提高管理水平，改善服务质量，降低医疗费用。由于民营医院的运营成本低，药品进货渠道灵活，使得民营医院每门诊费用相对较低，民营医院药品收入比重大大低于公立医院药品收入比重，这说明民营医院收入结构合理，以医补医的能力强，产权制度改革将有利于控制药品费用的不合理增长。改制后的医院通过业务收入、银行贷款和私人投资筹集资金，吸引了社会投资办医，减轻了政府负担，政府可集中财力用于代表先进医疗水平的公立医院、慈善医院和提供基本医疗服务的医院以及公共卫生服务［2］。
由于民营医院的管理体制灵活，武汉市的民营医院近4年来工作量有了很大的增加，发展速度大大高于公立医院和转制医院，收入明显增加，收支结余在逐步增加。民营医院固定资产增长率高于公立医院和转制医院，从经费自给率的情况来看，转制医院和民营医院在逐年上升。民营医院与公立医院相比，可根据市场需要开展检诊项目，开设专科，而公立医院一方面在开展新项目时审批较难，另一方面搞大而全的专科建设，盲目设置专科，导致卫生资源的闲置浪费。武汉市的民营医院人事制度灵活，临时工数量控制在10%左右较为稳定的比例，离退休人员比重小，负担轻。民营医院解雇员工不会遇到困难，而公立医院的招聘工作却易受到人际关系的干扰，并且有些需要经过上级部门的批准。由于公立医院缺乏独立的人事权和分配权，在人才引进制度、用工制度、激励制度等方面没有自主权，无法吸引高学历、高职称的人才进来，甚至原有的人才流失，离开医院；医院后勤社会化程度低，人员退出制度不健全，在功能设置上追求大而全，造成人员负担费用大，搞“平均主义”，吃“大锅饭”，内耗严重、人浮于事、效率低下。由于社会保障制度不健全，医疗保险、养老保险、失业保险等刚刚起步，有的甚至尚未实施，而其历史欠账较大。离退休人员养老仍然要依靠医院，给公立医院生存和发展带来沉重的负担。
通过产权制度改革，能解决公立医院管理体制僵化的问题，部分公立医院转制为民营医院后，负担减轻，机制灵活，能更好地适应市场，为患者提供多层次的医疗服务，满足不同层次患者的需求［3］。
1.4 公立医院产权制度改革的尝试
1997年以来，武汉市按照中央、省、市有关精神，开展了城镇医疗体制改革、医疗保险制度改革和药品流通体制改革。武汉市对部分企业医院进行了积极稳妥的改制。以武汉市商业职工医院改制为例：商职医院遵照党的十五届四中全会关于建立现代企业制度、国家计委关于剥离企业办社会等文件精神和1999年12月湖北省经济工作会议指出的企业医院分离后可以改为股份合作制等一系列政策和武汉市有关改制的文件精神，进行了彻底改制。该院在全面清账务、清药品、清财产的基础上又进行自我评估；随后按法律程序，报请有资格的会计事务所来院实地调查核实，按值评估并出具评估报告。最后上报武汉市国资局，按照武汉市政府对中小企业改制提出的其资产可以按工龄量化补偿给职工的优惠政策，全部买断身份。改制后，医院不再具有国营性质，职工也不再具有国有身份。
改制后职工的风险意识和主人翁意识明显增强。医院有了更多的经营自主权，在拓宽医疗市场方面能更有作为。分配机制搞活了，调动了医技人员的积极性；从社会效益看，“在商职看病，又便宜又好”的品牌更加深入人心，职工以主人翁的精神爱护品牌，实践品牌，品牌的效应越来越好。病友反映在商职看病花钱少，看得起病，看得好病。从经济收益看，在激烈竞争的医疗市场中，特别是武汉市城镇职工医疗保险制度实施后，对医院的业务量有巨大冲击，但医院经济收益稳中有升。2001年的业务收入为7150万元，与1984年的124万元相比，已增长近60倍。
任何改革都可能带来一些负面影响。同样，转制医院可能会因为片面追求市场效益而弱化卫生事业的公益职能，过高定价而增加患者负担。各级卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求，确定政府所属医疗机构的规划和数量，为群众提供基本医疗服务，防止和纠正单纯卖掉公立医疗机构的做法。要增强卫生行政部门的宏观调控能力，加强医疗行为的规范管理，保障患者权益。改制过程中可能导致国有资产流失，损害职工合法权益。公立医疗机构改制改造必须有组织、有计划、按程序进行，保证公开、公平、公正，公立医疗机构改制置换出来的资金，由政府有关部门统一安排用于发展卫生医疗事业，不得挪作他用，也不能抵顶正常财政经费拨款。在改革过程中必须不断积累经验，逐步完善改革方案，才能保证武汉市公立医院产权制度改革的切实可行。
2 武汉市公立医院产权制度改革的对策与建议
2.1 公立医院产权制度改革是一项政策性很强的工作
必须在学习借鉴外地经验的基础上，结合武汉市实际，制定和完善改革的各项政策。目前，从杭州市、南京市的改革实施来看，推进公立医院产权制度改革迫切需要制定以下几个方面的政策：一是关于公立医院国有资产处置的政策，建议参照我市国有企业改革的政策，在确保国有资产不流失的原则下，对一次性出售国有资产给予10%的优惠，建立全市公立医院国有资产出资人制度，组建全市性的国有资产经营公司，运作公立医院的国有资产；二是有关人事制度改革的政策，人的问题是公立医院产权制度改革的关键问题，采取合同制、雇员制等形式，建立新型的公立医院人事制度；三是有关社会保障方面的政策，在市公立医院，全面建立养老保险、医疗保险、失业保险等社会保障制度，确保改革顺利推进；四是有关财政、税收政策，按照国家、省、市有关财政、税收政策，制定有利于公立医院产权改革的财政、税收政策。
配套政策必须有所突破，作为一种新的改革尝试，公立医疗机构产权制度改革能否顺利推进并取得成功，改革政策能否有所突破是关键。改革政策的制定既要敢于革除阻碍改革的现行政策和体制的弊端，具有创新性，又要能够解决改革进程中的实际问题，具有可操作性。
2.2 制定推进武汉市公立医院产权制度改革的步骤
推进公立医院产权制度改革是一项系统工程，既要重点突出，又要积极稳妥，努力探索适合我市公立医院实际的产权改革之路。一是统一思想，形成共识：首先，在卫生系统内部统一思想，改变部分医务人员改革意识与改革承受能力不强、改革动力不足的现状，居安思危，未雨绸缪，不能等到生存不下去的时候再找出路；其次，要使政府及其各职能部门统一思想，无论省级有关政府职能部门还是武汉市的各级政府职能部门，包括企业职工医院的主管部门，都要形成共识，站在支持改革的立场上研究公立医疗机构的产权制度改革，支持医院改革。二是加强组织领导：加强对公立医院产权制度改革的组织领导是改革顺利推进的重要保证。建议成立由市委、市政府领导任正副组长，各相关部门负责人为小组成员的全市公立医院产权制度改革领导小组，负责研究制定全市公立医院产权制度改革的政策，督促检查改革的落实情况，协调解决改革工作中的重大问题。领导小组下设办公室，在市卫生局办公，工作人员从市有关部门抽调。三是抓好试点工作：确定1家市属或区属公立医院为产权制度改革的试点单位；在总结试点经验的基础上，逐步推进。四是制定实施方案；武汉市公立医院产权制度改革采取分类推进、公步实施的工作步骤。先在试点医院进行，然后在全市推开。实施方案的制定要与全市事业单位改革的政策相配套，既遵循事业单位改革的一般规律性，又要体现公立医院改革的特殊性。
2.3 武汉市公立医院产权制度改革要注意的问题
综合一些城市的经验，公立医院产权改制关键要注意解决好以下几个方面的问题：（1）涉及职工利益的问题，如已离退休职工的工资、养老保险、医疗保险等方面的标准确定，在职职工去留及再就业等问题；（2）国有资产的处置问题，如按照什么样的标准评估医院国有资产，医院国有资产由谁来负责保值增值，其收益如何分配等；（3）配套改革问题，公立医院产权制度改革是一项系统工程，涉及的面很广，搞单兵作战不可能成功，必须把医疗卫生体制改革同药品生产流通、医疗保险和医疗救助体制改革一同考虑；（4）妥善处理改革、发展、稳定三者间的关系，改革要因地制宜，因时制宜，不搞一哄而起，不搞一刀切。
公立医院产权制度改革还应注意，在医疗服务市场上应保持一定数量的政府举办的公立医院，制定科学合理的政策，引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平仰医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，保证人民群众的基本医疗服务，提高医疗服务的公平性(包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等)；打破私立医院可能形成的地区和行业垄断［4］。
2.4 武汉市公立医院产权制度改革后的展望
武汉市作为医疗资源密集型城市，通过对公立医院实行产权制度改革，可以优化资源配置，发挥整体效能，增强城市综合医疗服务能力，建立与全面建设小康社会的奋斗目标相适应，与城市经济发展、社会进步和人民群众医疗服务保健需求相适应的资源配置合理、服务功能完善、优质、高效、廉价的医疗服务体系。同时，实现政府办医策略调整，明确医疗机构独立法人的市场主体和内部运行机制改革主体的地位，逐步弱化政府对医疗机构内部事务的干预。通过公立医院产权制度改革，可以实现医疗机构主体多元化、办医模式多样化、盘活国有资产、优化资源配置、建立功能完善、充满生机和活力的医疗服务体系，可以科学引入竞争机制、提高医疗机构服务质量和工作效率，允许优胜劣汰，创造公平、有序、竞争的市场环境。也为建立与市场经济制度和公共财政制度相适应的现代医院管理制度打下坚实的基础［5］。但即使医院成功实施了改制转制，还应当注意以下的方面。
2.4.1 体制的改革不能代替机制的创新 因为企业医院的改制，只是解决了体制问题，并没有解决医院的运行机制问题，而运行机制不改变就无法适应千变万化的医疗市场。长期计划经济体制下积累的弊病，反映在企业医院经营管理的各个方面，如医疗服务产品的开发、对医疗市场的反应性与适应性能力和反馈速度、服务的营销方式、内部的经济管理模式以及医院人才的开发培养、员工的工作节奏等，都不会随着体制的改革而自然改变。这都需要进行大量的艰苦工作，持之以恒地坚持改革。企业医院或政府举办的国有医院，要以改制为契机，将服务结构的调整与医院发展有机结合，在理顺历史遗留问题的同时，全方位、全流程推进医院内部运行机制改革才能使医院健康发展。
2.4.2 改制更要改观念 要解决医院运行机制问题，首先要转变观念。有什么样的观念就有什么样的工作方法，什么样的工作态度，什么样的思维方式，什么样的组织结构，什么样的营销方法，最终在医疗市场上的表现和结果也因观念的不同而迥然不同。观念的转变除了教育之外，更重要的是走到患者的医疗需求中去，患者承认了、容纳了医院的行为和作法，说明医院做对了；反之，就不对，就要改变观念，改变做法。“商职”改制后，不断更新观念，改变传统的陋习与做法，并向同行医院学习，特别是学习民营医院的新观念、新方法、新机制和新的管理模式，使医院在激烈竞争的医疗市场上不落伍，不被淘汰。
2.4.3 要视患者为医院永远的上帝 商职医院改制后，一个突出的变化就是快速反应机制的建立。他们全力倡导“患者是医院永远的上帝”、“时间就是金钱，效率就是生命”的观念，让医院人员明白“沿袭传统的做法，按部就班的工作就等于衰退”的道理。这些做法使“商职”改制后增加了生机和活力。总之，改制不是最终目的，发展才是永远的追求，一定要把改制与内部的经营管理、制度建设结合进行，才能提升医院的核心竞争力，更好地为人民的健康服务。
参考文献
1 杜乐勋，郝秀兰.中国医院产权制度研究.哈尔滨：哈尔滨出版社，2001，18.
2 常文虎.产权制度与医院产权制度改革.中华医院管理杂志，2002，18(6)：321-324.
3 中国卫生经济培训与研究网络.公立医院的机构改革与管理.卫生部门改革与可持续性筹资旗舰培训课程，2001，7.
4 杜元太.我国公立医院产权制度改革问题的探讨.中华医院管理杂志，2003，19(6)：334-337.
5 刘毅俊.谈公立医院产权制度改革.中国医院管理，2004，2：5-7.
(编辑 晓 青)
*基金项目：武汉市科技计划项目课题（编号：2004-242-G24）
作者单位： 430014 湖北省武汉市卫生局