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【摘要】 通过调查2082名中级职称以上医务人员，认为当前医院管理者应重视三大问题即药品回扣、工程建筑回扣和病人送红包。对此，笔者论述了三大问题产生的主要原因，同时提出较为具体的对策。
关键词 医院管理 热点分布 对策
21世纪医院管理中具有哪些热点呢？提高医院管理水平、医德医风，缩短平均住院日、医疗收费，提高医疗技术水平，加快医院经济建设、医院人才培养、科技成果研究等，都是热点和重点。本文仅简述药品回扣、工程建筑回扣、病人送礼三大问题。
1 对问题的分析
随着市场经济的深入发展，改革与开放的大潮席卷中华大地，也冲击着一向被认为是“福利型”的医院，这有利于推动医疗卫生事业的发展，有利于改善医院经营管理，有利于提高医疗质量，有利于解放思想，能增强医院的活力，更好地满足病人更高的要求。笔者对8所市级医院2082名中级职称以上的医务人员进行调查，有意在“问题”栏目内让医务人员填上当前医院管理中认为最热点的问题是什么，见表1。
从热点问题分布看出，药品回扣占37%，工程建筑回扣占33%，红包现象占21%，其余项目总和为9%，足以说明药品回扣、工程建筑回扣和病人送红包为当前医院管理的三大问题。
表1 医院热点问题分布调查表（略）
1.1 药品采购中的回扣原因分析
在商品经济大潮的冲击下，药品市场货源充足，卖方市场的格局持续数年势头不减，在全国范围内，已经形成药品供大于求，国家、集体、个人一起上，导致许多医药经营部门竞相求售，从而出现了明降价，给优惠到让利暗中给回扣。全国各地的医院均出现了“药品回扣”风波。尽管不少省、市政府有关部门多次下文，要求药品要按国家规定的销售价格招标，不得降价竞销。然而，随着市场竞争与企业自主权的增加，药品生产厂家为了自身的生存、利益和竞争等诸多因素，造成药品的实际出厂价和批发价之间差额大幅度地增高，买方的医院选择性较大。这是因为一个品种的药品，在同一个市的多所医院里出现多种不同的价格，从下浮10.0%到71.1%，这是一个触目惊心的变化数据，导致药品回扣成为调查内容的热点之最。
1.2 工程建筑中的回扣
中国的改革进入20世纪90年代后，各行各业的经济都有长足的发展，工程建筑也不例外。起初单一的靠“公司”为工人谋福利的格局已被打破，以致于各公司内的“能人”纷纷停薪留职，自谋职业，几人一个小团体，带领一班农民兄弟（泥瓦工）组成了不大不小、合理又合法的工程建筑队，由一个公司能派生出数个分公司或工程队，僧多粥少，互相争抢工程，甚至不择手段地按工程造价的5%～15%给医院分管工程的主管领导和负责工程的直接领导回扣。一个工程多则几百至几千万元，少则也有数万元至几十万元，工程回扣较药品回扣暗藏且不易被发现，往往都有“君子协议”。而一旦工程竣工，质量低劣，上漏（屋顶漏水）下堵（下水道不通），水电不通或时常出现故障，在医护人员中便造成极不好的影响，时间一长，群众议论纷纷，影响了领导在医护人员中的威信，从而在不记名调查中，位居问题第二。
1.3 病人送礼的原因分析
病人送礼，本文指“红包”，已经成为卫生行业不正之风的一个代名词，深受病人及家属痛恶，是社会关注的一个热门话题。病人送礼原因大致为：(1)因为病人多是在重病治疗期间，得到医生的精心治疗后得以康复而表达感激之情；(2)病人住院后担心得不到医生的精心治疗而以“红包”求真情；(3)受社会大环境和同室病人的影响，以送礼求得医生的特殊关照。而医生收礼则错误地认为接受“红包”是自身劳动价值的体现，收礼时心安理得，请吃与红包现象，外科系统较内科系统尤为突出；(4)管理疏漏，失之于宽，教育不力；(5)改革不配套，加之收入普遍偏低，医务人员劳动价值得不到合理体现；(6)认为自身干得多，报酬少，应该“堤内损失堤外补”；(7)思想观念、价值取向偏斜，不去汲取商品竞争、市场经济积极的东西，而把它们消极的一面当成法宝，要钱不要德，不择手段地卡病人。
2 医院管理者应采取的对策
随着形势的变化，市场经济体制的逐步完善，党和国家加大社会主义精神文明建设的力度，医院管理中的问题将会逐渐解决。为此，本文探讨问题对策的目的是与医院管理者同仁一道，通过理性思考，以提高医院管理者总揽全局的能力，避免迷失方向。一所不断取得成绩、良性循环发展的医院，其管理者肯定身正影不斜，从而加强医院管理的原则性、系统性，起到表率作用。
2.1 加强药品采购管理、宏观控制与微观实施相结合
如何才能搞好医院药品的采购且能避免私收回扣？一是要强化采购人员的法规意识，教育他们知法守法，自觉接受法律约束；二是建立健全各项规章制度，包括药库工作守则、采购员上岗考核和轮换制度、采购员采购守则等；三是定点采购，不准从集体或个体商贩处购药；四是制定药品采购程序。实行“一二三四”制，即一名专职采购员，负责全院药品采购；二次决策，药品采购员制订的采购方案，必须经药库主任或药械科主任重新审核后决定是否执行，这是药品采购决定权分权共管的好办法；三道审批，药品采购员编制好药品采购计划后，应经过三道审批手续，第一道药库主任，第二道为药（剂）械科主任，第三道为院长或主管业务院长审批；四方监督；五是保管员验收制度，对准备入库的所有药品，必须详细进行验收，包括供货单位、产地、注册商标、批准文号、品名、规格、数量等；六是建立采购洽谈制度，院长审批后执行的采购计划，与供方谈价格时，必须有两人以上参加，不允许一人洽谈。必要时形成监督，机关参加一人，采购员、药库保管员（或主任）、监督机关（懂行的医务科人员）一人的三人洽谈组，以防供需方的私下交易拿回扣。
2.2 加强工程招标与施工监督
这个问题近年来在医院工程建筑中已成为工作人员关注的热点，被列为医院热点问题之二。为此，对医院工程建筑要采取如下的对策：(1)要公开招标，不要带任何个人观点，对一个工程项目，选准5个以上工程建筑公司，分别让其投标；(2)对投标书的认可要慎重，在同等条件下，尽量选用声誉好、接近标底的工程公司；(3)领导尽量少干预，主管领导更不要直接插手，让分管工程建筑的同志负责投标；(4)对标底要点保密，招标过程中的标底，一般不应让负责招标的现场知道，否则会带有“人情标”；(5)对在建项目施工中，要加强现场监督与管理，以防偷工减料，造成工程质量低劣；(6)公开招标过程，工程在10万元以上者，向全院职工公布项目招标底数以及投标者是否与标底相符；(7)请上级职能机关专家对项目招标评估，最终确定工程项目建筑队。
2.3 对病人送礼的对策
医院的医德医风是一种特殊的职业道德规范，救死扶伤是医务人员的天职，医务人员实际上代表党和国家具体承办医疗事务，医德医风如何，直接影响党和国家的形象和声誉。为此，对病人送礼现象应采取如下的对策：(1)加强社会主义精神文明建设，提高医务人员的文明素质；(2)强化医务人员服务意识，增强自身免疫功能，树立服务观念和自觉意识；(3)健全约束机制，包括自我约束与外界约束（包括医德医风考核制度，采取自我评估、科室评议、听取病人意见、奖惩制度与评先评优、评定奖金、晋级晋职等挂钩）；(4)严格管理，无论任何职务的医护人员，只要收受“红包”，都应一视同仁，严肃处理；(5)追踪调查，落实制度，对出院病人进行追踪调查，对调查反应的“红包”属实者，落实医院制定的惩罚制度；(6)增加职工收入，逐步提高医务服务这一特殊、复杂劳动的价值回报，确保医护人员福利待遇稳步提高，从根本上减少因医务服务短缺造成的道德问题；(7)加强监督机制，包括医德医风监督网络，聘请医德医风监督员，设立举报箱、举报电话等；(8)强化令行禁止的法律观念，秉公执法，落到实处，对于极少数医德医风败坏、医疗行为中以医谋私者，一经查实，严肃处理，决不手软。通过强化管理、严格制度、防微杜渐，促进医德医风的根本好转。
(编辑 陆 华)
作者单位： 212001 江苏镇江 解放军第359医院
233015 安徽蚌埠 解放军第123医院（△通讯作者）