点击显示 收起
医院私有化实质是在医疗卫生服务的供给层面形成商业化、市场化的服务提供模式，各种资本都可以进入医疗服务领域，基本不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局和服务目标定位主要取决于市场需求状况。这种医疗体制格局的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高；但同时，这种体制格局的消极后果表现为医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低下。
1 实施背景
非政府卫生服务是国家卫生系统的重要组成部分之一。当政府作为健康的“公共产品”服务的主要提供者时，非政府提供者经常成为个人提供公共卫生服务的主要资源。但市场策略不完全符合现代社会的卫生保健服务提供的特点，一些市场因子保护着卫生保健服务市场，这种看法构成卫生保健服务应由公立部门提供的最初理论基础。但最近这些理论基础被新出现的经济唯理论和卫生政策的多种经济模式所动摇。一些专家认为现行政府效能低，合作性差，不能适应各种变化；部分学者认为是市场比公共部门能提供更多更好和效率更高的服务；私有化能规范自由化市场，加强市场因子的作用，提高公立机构工作效率。因此，这些专家认为应该先考虑经济政策，再考虑社会政策，实行医院私有化，提高医疗保健市场效率和生产力。
因此，在20世纪70年代后期，一些国家开始出现对医院和医院服务进行合作投资的现象。如澳大利亚在20世纪70年代前，医院是以“家庭工业”为特点的小型私人医院，被州政府和联邦基金运营的大型公立机构统一管理；20世纪70年代后，一些大公司和国外医院运行者引进了在医院、医院服务、医疗保健提供者、医疗保险公司以及投资者之间构建财政联盟的现象。到20世纪90年代还出现了另外一种改变：以前仅提供有限服务的私人医院开始扩大他们的服务范围，并与大型公立医院开始合作。伴随着这些新实践，一些政府也采取了措施，实行私人投资和管理公立医院，分开投资权、所有权、管理权、投资者和基金提供者的权利，提供大部分面对公众的服务。如允许在大型公立医院范围或附近建立私人医院，允许私人租借公立医院并按服务付费的方式经营，允许私人建造和所有、经营公立医院，卖掉一些“公立医院”给私人，鼓励私人投资给公立基础设施，签订管理契约等。政府希望通过一些具体实践，引发医疗服务业的产权重组，实行以产权制度改革为核心的医疗机构改革，实现财富再分配，解决市场危机；并通过私人机构提供基础设施投资促进国家发展，拓宽投资渠道，弥补政府投入的不足，提高医院工作效率。改制的本质是改变原来的产权关系，这是个旷日持久的过程，也是个充满矛盾和摩擦的过程。因此，在实现政府改革目的同时，这些措施也引发针对医院服务平等性、可及性和医院质量问题的讨论。
目前，很少有能非常完善地比较医院私有化影响的指标，经常使用的主要指标有经济指标、财政资料、工作状况以及外部社会资料。经济指标本来很少应用于能提供公共服务的政府部门，因为公共部门隐含有社会、政治或公共利益的功能，而且兼有社会和市场双重产出，医疗保健市场化的价值很难体现，因此公立医院和私立医院之间缺乏比较性（私立医院即使为非盈利性质也与公立医院不同，后者提供服务不同），故用经济指标比较私有化的效果不合适，但现在随着各国私人资本进入传统的“公立”医疗保健服务体系，这种比较得以进行。如随着Port Macquarie Base Hospital的私有化，新南威尔士工党政府收集的系统资料显示：相关医院（不管私有还是公有）具有相似的多种病人和功能，因此，可以根据一系列的指标，包括感染率、治愈率及管理和服务项目的花费等进行比较。
2 医院私有化效果
私人医院主要作用是作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，向社会提供医疗保健服务。它通过向社会提供多元服务，满足不同层次消费人群对医疗服务的不同需求，为居民提供更多的就医选择；有的医院还能弥补当地医疗资源和服务能力欠缺的领域。它的另外一个作用是有利于引入市场意识和竞争意识，激活医疗市场。同时，由于私人医院相对于公有医院包袱小，便于在医院经营和管理进行探索和创新；而竞争能使市场均衡和有效地分配资源，市场规则能使企业和组织更有效地运行。
各国医院私有化对提高卫生系统工作效能的实施效果主要体现为以下几种类型的成本—效率反应方式。
2.1 减少医疗服务的成本
私人医院采取的措施主要有杜绝重复建设、削减浪费时间和资源的服务项目、通过改变工作方式提高生产力或应用新技术等。但目前的实施结果显示，降低成本会导致降低卫生服务可及性：如医院提供的服务项目减少，工作人员数量下降，医疗服务质量降低等。英国有一个相对全面的卫生系统，但私人最近也为了商业目的进入了该市场。目前，72%～90%的家庭服务契约由私人签订，从1983～1990年节约了1.2亿英镑卫生费用。但降低医疗费用的同时服务标准和数量下降，或因为私人签约者家庭卫生状况不良而使感染率上升。英国从20世纪80年代就实行了一系列降低成本的措施，到90年代中期，急诊服务的医院观察时间下降28%，病床利用率上升46.8%，急症病人医疗成本下降10%。但这些均以关闭17%的急性病床和24%的全部病床为前提和代价［1］。美国的相关研究也显示同样趋势。
因此，私人医院降低医院运行成本的方法主要不是通过提供更好的服务(对同样结果)，而是通过降低服务质量，缩减无利益服务，削减工作人员待遇，将一些经验丰富的护士替换为助手等措施降低成本。另外，私人医院仅给付费病人提供有利可图和不很复杂的服务，而将急诊病人、慢性病病人和社会难题推给公立医院，或减少对人口密度低和社会经济地位差的地区投资或医疗服务数量。这些根据驳斥了部分学者关于市场因子能促使医院扩大服务范围的观点。
2.2 成本转移
第二种类型的成本效率反应是减少针对某一特殊群体的成本，将减少的成本转向另一方。这种现象常发生在美国，通过提高病人支付保险费用的方式，将部分医疗服务成本转向病人。1992年， 澳大利亚NSW州政府认为鼓励该州公立医院的最好办法是让私人参与并建立新医院(可行使公立医院职能，为公共病人服务)。州政府期望能在20年内由第一家由私人购买和管理的医院节约政府4600万澳元基金，但据估计，这些费用绝大多数转移给医疗保险公司，并最终转移给病人（约3500～4500万）［2～5］。
2.3 延缓成本
医院减少短期成本，但长期成本可能大幅度增加。澳大利亚第一个由私人投资管理的公立医院私有化效果则如此。政府期望通过私人投资公立医院并运行，在20年内通过减少运营成本和建造费用大约能节约4600万澳元，但事实上所花费用超过由公立基金建造医院。政府需要提供两次建造成本：第一次为定期每年提供责任基金以保证医院为公共病人服务；第二次通过付费服务，为公共病人在医院得到的服务付费，而这些费用已经包括私人医院在建造和设备上的投资。更重要的是，20年后，政府还不能拥有医院和土地，甚至当政府行使附加责任，即监测和评价私人拥有的公立医院（一种在国家公立医院网络范围运行的医院），控制医疗费用时还不能合法地管理医院［2～5］。
2.4 增加医院服务的项目
通过增加服务项目，全面增加医院产出和需求数量。这种方法增加了服务成本，也揭露了市场定向和低成本效率卫生保健服务之间的矛盾。它不是一种减少成本的方案，而是提高病人数量，刺激服务需求的方法。它能使医院经济收入增加，导致复杂和详尽的治疗方案的发展。由于对更多医院服务的需求升高，服务价格会上升。因此，在竞争的市场情况下，低费用服务不可能出现。这在美国比较多见。私立医院通过提供过度服务，提高诊断技术，应用很多并不必要的技术导致医疗费用急剧上升。美国医疗服务主要由私人提供，这种单纯由市场定向的卫生服务系统使卫生费用由1965年占GNP 5.6%到90年代后期超过GNP 14%。
3 结论
没有一个公共保障方案能为大部分人口提供保健服务，但允许私人机构依靠“公众钱包”来支持卫生事业也存在缺陷。私人机构形成的医院链和合作投资不能单纯应用扩大市场需求的市场策略来提高效率。同时，政府决策者寻求一种私有化参与的途径，对政府财政有一定负面作用。私人医院以前主要依靠病人和保险部门付费，现在更主要依赖公立基金，导致医疗费用快速上涨。表面看来，澳大利亚一些私人医院按DRG计算，医疗费用比公立医院低。但是，当对医院CASEMIX进行标准化，扣除单纯按病种计费的一些不合理之处后，同样按DRG计费，公立医院费用明显低于私立医院。而且公立医院还要接受转诊病人和急诊病人。当然，私人医院大都能提供更有人性化的服务，如食物、住宿条件更好等［6，7］。
减少对公共事务包括对卫生保健服务的投资，会削弱医疗系统的基础。Depovde(1995)比较了分别由公立基金和国民医疗保险系统（私人投资）提供的卫生保健系统，发现婴儿死亡率、潜在生命损失年和期望寿命没有区别。但在控制卫生花费后，婴儿死亡率则大有不同。这是因为公立机构更注重全地区人群的服务，这种可及性好的服务对控制婴儿死亡有明显作用。同样，重视对初级卫生保健服务的基础设施投资的国家健康水平更高。初级卫生保健的可及性、死亡率和患病率多与社会平等性有关。财富分布越均匀，居民健康水平越高。
因此，私有化是对公共财产的低效率应用，仅迎合一些权利集团的利益。它既不是财政反应策略，也不是促进可及性和平等性的运动，而是保持不平等和支持私人财富创造的运动。作为一种财政管理策略，当政府用其以加强公共资源利用效率时是不很恰当的，机能不全的。而作为一种政治策略，控制社团利益和阶级矛盾，在集团间形成权利和资源再分配时，医院私有化有一些优点。政府能利用其去除自己提供公共医疗服务的责任，同时，将管理医院和医务人员的职能转给私人机构。公共部门作为政策制定者，私人机构提供服务，分开提供服务者和资金提供者，能减少政治冲突，转移和规章制度间的矛盾对立。另一方面，政府在权利再分配，减少社团权利，通过私有化建立财政权利利益联盟方面更为成功。
故而不能不加鉴别的认为只有市场才能提供有效的资源利用，而是需要仔细权衡，因为近年来市场作用的影响研究不支持这种结论。私有化的结果经常是病人、医疗保险公司和政府成本均增加，只有医疗合作者和财经集团受益。输家表现为：可及性下降，服务数量减少，医院工作环境变差，政府为延缓成本付费等。目前我国卫生系统存在的主要问题是效率低，卫生筹资公平性差。因此，很多地区正在尝试医院产权制度改革，以期通过市场竞争，提高卫生部门效率；同时通过私人投资医院，减少政府财政压力，一定程度上提高了卫生筹资公平性。目前，我国医院产权制度改革还处于起步阶段，应该吸取国外先行者的教训，由政府部门严格监管，提供相关政策，避免医院私有化的负面影响，尽量取其精华，在不降低医院服务可及性和有效控制医疗费用上涨的前提下，实现提高医疗部门效率、为居民服务的目的。
参考文献
1 Brick SL.The 39 steps:The mystery of health inequalities in the UK.Health Economics，2000，8:301-308.
2 Fran Collyer.Privatization and the public purse:the port macquarie base hospital.Just Policy，1997，10(7):27-39.
3 Kevin White,Fran Collyer.To market to market:corporation,privatization and hospital costs.Australian Health Review，1997，20(2):13-25.
4 Kevin White,Fran Collyer.Health care markets in Australian:ownership of the private hospital sector.International Journal of Health Services，1998,28(3):487-510.
5 Ossi Rahkonen,Pentti Takala.Social class difference in health and functional disability among older men and women.International Journal of Health Services，2002,28(3):511-524.
6 Commonwealth Department of Health and Family Services.Report on the national hospital cost data collection 1996/1997.Canberra:Australian Government Publishing service，1998.
7 Stephen Duckett.The Australian Health Care System.Melbourne:Oxford University Press，2002.
(编辑 毅 文)
作者单位： 437100 湖北咸宁 咸宁学院