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病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的重要内容，也是法医学的重要依据。病案的内容将随着医学科学的发展日趋丰富，信息量也日益增多，其社会作用和价值也愈加显著。上级卫生机关每年都要组织医院病案质量专门检查组，抽调有关专家对各医院的病案进行检查评比。近年来，我院制定的医院病案质量评定标准格式(见表1)，用于各科自查、医院专家检查，使病案质量的甲级病案率大大提高。
1 做法
1.1 对医师进行培训
对新毕业医师及进修医师，上岗前医务处均要进行岗前培训，培训内容包括：讲解病案书写知识；讲解病案中普遍存在的问题及注意事项；病案质量标准以及有关质量的管理规定，使他们了解自己在病案质量中承担的义务和责任。
表1 医院病案质量评定标准格式（略）
注：(1)病案书写质量判定，总分为100分，获85分以上为“A级(甲级)病案”；70～84分为“B级(乙级)病案”；60～69分为“C级(丙级)病案”。(2)非手术病历（二）、六、七三项按［］内标准计分。(3)单项评分扣分时，不出现负分
1.2 逐级管理，层层落实
科室是保证病案质量的基础，一份病历完成后，首先是经治医生自查，然后由主治医生复查、科主任再查后送病案室，最后由医院专家检查按“病案质量评定标准”进行评定。这样，既发挥了专家的传帮带作用，提高了医师的医疗技术水平，又保证了病案的高质量。
1.3 定期讲评
医院主管业务部门在每月的医疗质量研讨中总结、表扬病案书写优秀者，对有明显缺陷的病案指出存在的主要问题并在适当范围内给予曝光，实行奖惩并行制度，使病案质量不断得到提高。
2 讨论
病案质量检查内容主要指诊断治疗是否正确、及时、彻底；诊疗时间长短；有无差错事故；医疗工作效率高低等。对应的评价目的是考查上述诊疗效果满足病人康复预定标准的程度，借以测量各项评价指标并进行病案优劣评判。医疗中形成的病案，它不仅作为医疗信息重要来源之一，在医疗教学、科研中发挥了重要的作用，而且时代赋予其更重要的法律效力，这种效力在司法中得到充分发挥。因此，我院应用此评定标准对病案进行评分，在表格中从9个方面对病案的书写、诊断、治疗等进行分项检查，共有58项，此表格具有：(1)科学性，每一项目均有其对应的扣分标准，使医生在病案自查中容易发现存在的问题，并在今后的工作中加以克服；(2)实用性，此表格在实际应用中简单易行，可操作性强。
两年来，我院应用此病案评定标准对3万多份病案进行检查，收到很好的效果，大大提高了病案的甲级率，真正提高了医疗质量。
(编辑 建 伟)
作者单位： 363000 福建漳州 陆军第175医院病案室