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【摘要】 通过抽查临床病历实际用药情况，结合合理用药具体要求和医院及医保的有关规定，经过全院相关科室主任及老专家充分讨论，在国内同行业中对大处方做出界定。使我院临床用药更加合理与规范，不仅保障了患者的用药安全，减轻了医疗费用的负担，而且杜绝了医疗不正之风，同时对医疗安全、医疗质量控制起监督和指导作用。
【关键词】 大处方；界定；合理用药
随着我国改革开放步伐的不断加快，医疗卫生体制改革也不断深入，各类医疗机构形成了有序的竞争。但当前我国医疗市场还不尽规范，药品生产流通过程监督体系不健全，药品生产中低水平重复建设严重，生产企业定价留水分，药品流通环节差率过大，药品低价倾销，以及具有较大折扣空间的假冒伪劣及走私药品的非法经营等均导致了药品价格虚高不下。高药价高回扣又诱导和刺激了医生开大处方和不合理用药。一些医生为了谋取个人私利使许多原本就经济紧张的患者蒙受了不必要的经济损失，使一些在生活上有困难的患者更是雪上加霜，不合理用药还容易引起药物不良反应，产生耐药性，严重者造成残疾或死亡。剖析大处方及不合理用药的直接原因是药品虚高定价、高回扣。如果从药品定价环节入手，价格主管部门根据企业生产经营成本、市场供求及实际流通差率变化等情况，及时进行价格调整，就不会有经营流通的虚高药价、高回扣，也就不会有药品经营终末环节的大处方和不合理用药。另一方面，按照医疗行业作风建设，坚决纠正药品购销中的不正之风，杜绝因追求经济利益导致的临床不合理用药和开大处方、乱开药的现象，也可杜绝药品企业间的不良竞争与药品的虚高定价。目前，在我国医疗行业对“大处方”还没有做出清晰的界定，因此给实际检查工作带来一定的困难。
宁夏医学院附属医院作为宁夏地区规模大、技术力量雄厚的三级甲等医院，针对医疗行业的这一不正之风，严格的要求，科学管理，组织成立了临床合理用药检查组，对心血管内科、普外科、呼吸内科、ICU、神经内科、肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、感染疾病科等10个临床科室的合理用药情况，尤其是对心血管用药、抗生素用药、神经生长因子营养用药、抗肿瘤用药、感染疾病科用药进行了抽查。检查小组由相关临床科室主任及返聘老专家组成。共计抽查200份出院病历，见表1。按照医院合理用药的具体要求和医院及医保的有关规定，在所检查的出院病历中用药情况基本上是合理的，但也存在一些问题。
表1 200份病历抽查用药情况统计表（略）
1 病历检查中存在的问题
（1）患者在住院期间，有些公费医疗和参加医疗保险的患者为了能够多攒药，找各种理由要求主管医师多开药，或着开具与疾病无关药品。出院带药远远超出了医保的具体规定，超量带药，更有开出3个月口服用量的药。（2）给同一患者使用两种药理机制相同的药物，或存在同一机制的中成药、西药、生物制剂合并使用情况。（3）抗生素的不合理使用。普遍存在两种抗生素联用，或者更换频繁的情况。病程记录中没有说明联用和更换的理由，也没有记录上级医师的意见。杀菌剂与快速抑菌剂合用，如将头孢菌素与大环内酯类抗生素连用；抗生素与微生态制剂合用，如抗生素与双歧杆菌活菌制剂合用。（4）术前超麻醉诱导期使用抗生素。一些肿瘤患者术前无发热、血象升高等临床表现，但仍使用抗生素。
2 临床合理用药原则
2.1 合理用药要求
合理用药是要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。合理用药现已成为现代药物治疗学的重要组成部分，具有三个基本要素：安全性、有效性、经济性［1］。安全性是合理用药的基本前提，它涉及用药的风险和效益，医师在用药时必须权衡利弊，要尽量给予患者有利的药物，从而使患者承受最小的风险，获得最大的治疗效果，但同时应积极教育患者，宣传安全用药，让患者正确了解药品的两重性即有治疗疾病的一面，又有发生不良反应的一面，药物治疗是具有一定风险的。有效性是用药的首要目标，医师应针对患者的病症，正确地选用适宜的药物，但由于受到医学科学发展水平的限制，对有些疾病的药物治疗仅能减轻和缓解其病情的发展，因此，应使患者对药物的疗效有较正确的了解，达到使医患双方均可接受的用药目标。经济性是指以尽可能低的成本换取尽可能大的治疗效益，降低社保和患者的支出，但对经济性不能理解为用价格最低的药品。
2.2 相对合理用药而言，不合理用药表现在以下几方面
选用药物不当，用药不对症，不做病原微生物培养就使用强效、广谱抗生素，影响确诊或因误诊而未得到及时、正确的药物治疗；无适应证用药；药物用量不适当，用量过大或过小，用药疗程过长或过短；不适当地联合用药或联合使用品种过多，更换频繁；高起点使用抗生素；不重视药物的副作用、毒性反应等。其结果导致延误疾病、误诊、菌群失调甚至致残、死亡。
3 大处方的界定
依据《药品管理法》、《医疗机构管理条例》及医疗保障的有关规定，按照开展医疗行业作风建设的要求，针对病历检查中存在的不合理用药和开大处方现象，经医院病历检查小组充分讨论，对大处方做出明确界定。使大处方具有6个特征：（1）无菌手术或非感染手术，超麻醉诱导期使用抗生素；（2）给同一患者同时使用两种以上机制相同的药物；（3）病情不需要时，超疗程超剂量用药；（4）使用与疾病治疗无关的药物；（5）医保患者出院时超量带药；（6）为医保患者攒药。
4 产生的经济和社会效益
大处方的界定使我院临床用药更加合理与规范，不仅保障了患者的用药安全，减轻了高额医疗费用的经济负担，而且杜绝了医保患者超量带药及攒药现象，同时对医疗安全、医疗质量控制起监督和指导作用。自2004年6月实施以来首次出现了全院住院医保患者住院费用没有超出预算定额，使我院减少了巨大的医疗开支和减少了医疗资源的浪费。2004年比去年同期住院患者增加1263人，增长率为8.46%。医疗收入为3.8亿元，同期增长率为24.58%。固定资产增长率为18%。药品收入增长率为11.5%低于医疗收入同期增长率。在加强卫生系统行业作风建设中，纠正了不正之风，树立了全心全意为人民服务的思想与意识，保持了良好的医德医风形象，使医院健康、持续的发展。
【参考文献】
1 吴永佩，颜青.处方管理办法试行制定的背景与主要内容释义.中国医院，2004，8：70.
(编辑：子 涵)
作者单位： 750004 宁夏银川，宁夏医学院附属医院