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垡头地区人口老龄化问题相当明显，目前有老年人口3700人，占人口总数的33%，老年人的日常保健，看病就医问题已成为日益突出的社会问题，笔者与垡头办事处领导进行了调研，调查显示，老年人特别是空巢老人看病难问题是最大的问题，看病过程行动不便，交通不便直接影响他们及时就医，而4·2·1家庭模式使得老人住院子女陪护难以慰藉。为解决本地区就医难问题，我院与垡头办事处领导以调研为基础，将卫生局2003～2008年5年发展纲要中提出的“医疗守门制度”进行了初步大胆的尝试，派全科医生进家庭，定期为老人进行体格检查，对慢性非传染性疾病在治疗干预的同时进行膳食干预、行为干预、运动干预、心理干预，使老人不出家门就能看病。
1 项目开展背景
我院地处的垡头地区，为旧的化学工业区，不但经济水平低，且地区人口老龄化问题相当明显。目前60岁以上的老年人口3700人次，占总人口的33%，老年人的日常保健、看病就医问题已成为日益突出的社会问题，作为垡头地区的社区卫生服务中心，解决地区基本医疗需求是我们的责任，我们与垡头办事处共同对地区就医需求进行了调研，调查显示，老年人特别是空巢老人看病难是最大的问题。看病过程行动不便，交通不便直接影响到他们及时就医，而4·2·1家庭模式使得老人住院子女陪护难以慰藉。为解决本地区就医难问题，我院与垡头办事处领导以调研为基础，将卫生局2003～2008年5年发展纲要中提出的“医疗守门人制度”进行了初步大胆的尝试，推出“关注空巢老人健康、全科医疗进家庭”的医疗“一条龙”服务，派全科医生进家庭，定期为老人进行体格检查，对慢性非传染性疾病在治疗干预的同时进行膳食干预、行为干预、运动干预、心理干预，使老人不出家门就能看病。
2 项目开展的内容
2.1 以需求为导向，提供多种服务方式供老人选择
根据疾病不同、需求不同，我们为老人提供5种服务模式供选择。
2.1.1 第一套医疗服务方案
（1）为您上门进行一般检查，健康指导，咨询服务。（2）您因病可电话预约医生到家为您进行一般诊治。（3）本方案年内可叫医生10次，费用200元。（4）到家诊治如需仪器检查治疗，可到医院进行并按规定收费。
2.1.2 第二套医疗服务方案
（1）上门为您进行健康检查12次，以便及时发现健康问题。（2）为您进行心脑血管疾病实验室检查1次（血脂、血糖、肾功、肝功、心肌酶等）。（3）心电图检查1次。本套费用合计306.00元。多适用于身体一般状况及轻度心脑血管病患者或家庭经济困难的老人。
2.1.3 第三套医疗服务方案
（1）上门为您进行健康检查12次，以便及时发现健康问题。（2）为您进行心脑血管疾病实验室检测1次（血脂、血糖、肾功、肝功、心肌酶等）。（3）随机血糖12次。（4）心电图检查1次。本套费用合计402.00元。多适用于患有慢性病或已明确诊断过的中度心脑血管疾病患者。
2.1.4 第四套医疗服务方案
（1）上门为您进行健康检查24次，以便及时发现健康问题。（2）为您进行心脑血管疾病实验室检测2次（血脂、血糖、肾功、肝功、心肌酶等）。（3）随机血糖12次。（4）心电图检查2次。本套费用合计708.00元。此套适用于长期患有慢性病或重度心脑血管疾病的患者，并需长期用药的患者。
2.1.5 第五套医疗服务方案
按需提供上门服务，当您因行动不便，需要取药，或病情变化，需要医生诊治可电话联系（67367339、67383282）。每次收费10元。凡参加上述5套方案服务的老人，若病情需要住院治疗，可免费接至我院。可免费到家抽血进行实验室检查（检查费不免）。主要服务内容：解决老年人常见病、多发病、慢性病。服务时间安排在周一至周五下午。
2.2 建立契约承诺制服务，使该项服务程序化
凡需家庭医生服务的老人，我们均与老人签订承诺书，将我们的服务内容、服务时间及医师情况、联系电话告之老人，以便提供更好的服务，特别是根据地区经济落后的状况，老人叫救护车送医院住院，费用有困难的家庭实际情况，我们公开承诺免费用救护车接送老人入院，老人们倍感温暖。
3 项目开展1年的体会
2004年共有34位老人参加了“关注老人健康、全科医疗进家庭”的医疗服务，年龄分布在58～100岁之间，平均年龄73岁。见表1。
表1 34位老人年龄分布 （略）
34位老人中，有教师、离休干部及普通退休工人。收入高者月收入3900元，低者900元/月，平均月收入为1675元。每月医疗费用支出情况：300～800元不等。尤以高龄老人的收入偏低，医疗费用支出较大。平均费用支出为550元/月，占总收入的32.8%。
34位老人中包括了患有心血管、脑血管、代谢紊乱、呼吸系统、泌尿系、骨关节等各系统疾病，均为常见的老年病、慢性病、多发病，需长期的干预治疗及长期随访。其中患2种以上疾病的老人为18例，占总数的52.9%。见表2。
表2 系统疾病的分布 （略）
全年共给老人出诊110人次，护士送药89次，出车接送病人11次，出诊输液30余人次。
目前，2例因种种原因退出，4例死亡外，其余均继续参加此项服务，经控制基础病、指导用药、饮食、生活起居指导及心理干预治疗，老人普遍病情稳定。
4 典型事例
例1，患者，男，84岁，患风湿性心脏病、慢性心功能不全、全心衰竭10余年。4年前因反复全心功能不全，出现双下肢水肿、胸腔积液，曾在我院住院治疗，症状得到进一步控制，但仍需长期服用减轻心脏负荷、增加心脏收缩及利尿药物。患者已80岁高龄，受慢性病折磨，行动不便，老伴患糖尿病、高血压、老年性骨关节病，下楼困难，一对儿女均已成家，工作单位不景气，只有利用周末照顾老人，虽仅离我院有10余分钟的路程，但对于二位老人来说，也是困难重重。平时只靠药物维持病情，不到万不得已时不来医院。自从我院推出了全科医师进家庭的医疗服务，我们第一个想到的是这位老人，听说我院有此项服务，老人曾激动的热泪盈眶，由于没有规律服药，老人双下肢水肿如象腿，稍微运动就喘息明显，右侧胸腔近满灌胸水，若不及时治疗，病人很快就会有生命危险，此时已不适合在家治疗，在向其儿子交待病情后，家属表示愿意让老人住院治疗，但因老人久病，自己已多次请假，有面临下岗的危险，为解决老人的实际困难，经院领导班子决定，为保证患者途中安危，特派业务副院长亲自接患者，送入院后，马上安排住院并及时进行了相关检查，当天就予抽胸水治疗，经过几天的综合治疗后，患者水肿已基本消失，可下床活动上厕所等，日常生活也能自理了。出院后，为保证治疗的续贯性，需要长期随访，不断调整药物的使用。为此，负责此位老人服务的全科医师每月定时去老人家询问病情、查体，调查药物的使用，全年共为老人出诊12余次，送药12次，老人足不出户就享受到了全科医疗人性化的服务。目前，老人病情平稳，已经能下楼活动，提高了老人的生活质量。
例2，患者，一位85岁的老人，患风心病、慢性心功能不全、全心衰。老人因体弱长年不能外出。家中只有65岁的女儿陪伴，因患脑梗死需女儿照顾，故日间时常老人独自在家，寂寞难耐，长时间老人性格格外孤僻。自从参加了全科医师进家庭的服务，老人与我院医务人员建立起了友谊。每月底，我院全科医师上门诊治时，老人都像接待贵宾一样，备好了各种小吃，把医务人员当成了自己的亲人。医务人员充分了解了老人的情况，除每月送药检查外，都要多次给老人打电话，带来一份儿女式的问候，老人发自内心的表示：自己年事已高，将来哪也不去，死就死在你们医院。通过此项服务拉近了医患关系，真正形成了一对一式的服务，充分体现了社区卫生服务的优势所在。
为了更好地做好此项工作，团支部主动请求把免费为空巢老人送药这项工作承担下来。过年前夕，团支部组织团员到空巢老人家中进行了走访，并为他们送去了对联、窗花等带有节日气氛的礼品，使空巢老人不再寂寞，处处充满节日气息。同时征求了老人对医院开展“关注老人健康、全科医疗进家庭”这项工作的意见和建议。老人们纷纷表示，感谢政府、感谢领导对他们的关怀，感谢医院一直以来对他们的帮助，医院开展“关注老人健康、全医疗进家庭”这项工作，大大方便了这些孤寡老人、行动不便的老人，使他们在家中就能享受到全科医生的诊治，使他们的健康有了保障。
该项目的开展得到新闻媒体的广泛关注：3月5日中央电视台经济频道生活栏目对“关注老人健康，全科医疗进家庭”卫生服务工作开展情况采访了垡头办事处主任和化工路医院院长，他们分别对此项工作的进展情况进行了介绍。3月13日北京电视台“晚间新闻报道”栏目对我院开展“关注老人健康，全科医疗进家庭”卫生服务进行了播报。朝阳有线电视台分2次专访“关注老人健康、全科医疗进家庭”这项工作开展情况，第2次循环播放6次，第2次循环播放10次。中国老年报、北京日报、北京晚报、朝阳报、华夏时报等报纸对此项工作也进行了多方报道。
总之，在新的一年里，我们应更加完善社区卫生服务“六位一体”服务功能，由以医疗为主的传统医学模式向以慢性病及亚健康人群为主的新的医学模式的转变，并在转变中完善和发展，从服务流程上实行“医院-社区-家庭”环状健康管理，在服务方式上采取“监测-干预-评估”全程管理，使该项工作进一步得到拓展，切实解决本地区老百姓就医的基本需求。
作者单位： 1 100023 北京，北京市朝阳区化工路医院
2 北京，北京市朝阳区垡头街道工委、办事处
(编辑：子 涵)