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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。卫生部和国家中医药管理局为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定了《医疗机构病历管理规定》等法规，并于2002年8月2日印发执行。从此，规范了病案管理工作，特别是在医疗纠纷“举证倒置”法规的实施，病案佐证价值和法律价值日显重要，病案质量的重要性更为突出。目前，在病案管理中仍存在一些薄弱环节，需要在实践中探索解决。
1 薄弱环节
1.1 对病案工作重视不够 有些科室认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用。因此，有些医生、护理人员认为只要医疗业务技术过硬，服务热情周到就行了，病案的书写是小事无关紧要，因此病案记录不及时。表现在心下几个方面：因抢救急危重患者时下达的口头医嘱没有即刻据实补记到位，靠记忆记录，造成病程记录经不起推敲。
1.2 病案内容书写不完整 突出表现：一是有些手术记录、术前谈话记录填写缺陷，记录单中医生往往只填写主要内容，未在最后加上“除上述之外的其他的情况”，使谈话内容在形式上显得不完整；二是有时因检查结果没有及时送到而忘记填写有关记录就将病历送交病案室。
1.3 法律意识不强 病案内容记录不及时、不完整，是法律意识不强的表现，是医疗纠纷的隐患。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》规定，因医疗机构医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。医疗证据作为证明医疗活动事实、真相的客观依据，具有客观真实性、不可替代性、无法弥补性和行为关系性的特点。因此，内容记录不及时、不完整、字迹模糊不清的病历和有涂改的病历是不合格的病历，是医疗纠纷的隐患，不能作为证据依据。
1.4 病案管理人员业务水平不高 表现在以下几个方面：一是自身的原因，病案管理人员对病案管理工作的重要性认识不足，只满足于下科室收病历，收回来录入病历、整理、装订、上架等；二是院方的原因，长期以来院方认为病案室工作的好坏对医院业务工作没有多大影响，因此在办公条件及设施上比较简陋，在人员安排上倾向于非专业人员和照顾对象，有些人员虽然在长期的工作实践中学习和积累了一些知识，总结了一些经验，但缺乏系统的专业知识，很难保证病案质量，很难适应现代化医院管理模式。
2 应采取的对策
2.1 加强领导，制定完善各项制度 医院领导应重视病案管理工作，把病案管理纳入医院管理工作的议事日程。成立病案管理委员会，设置信息科，由分管业务的院长亲自抓病案管理工作，建立和完善病案管理、利用、保管、借阅、归档、收集制度，做到有章可循，坚决防止和避免病案的丢失；建立查阅登记制度，实行动态管理，提高全院病案管理意识，使病案管理工作达到标准化、规范化、制度化，更好地为医院中心工作提供服务。
2.2 加强教育，增强法制观念 一是开展法制宣传教育，不断提高医护人员的法制和法律素质，组织医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，加强法制意识和自我保护意识，运用法律武器来保障医疗行为，在保护患者合法权利的同时，也保护医院和医务人员的合法权益。二是加强病案管理人员的法律意识，充分认识病案在法律上的重要性。狠抓医护人员病案书写质量，强化病案管理意识，避免病案的涂改、错别字、漏项等，加强做好病案的收集、整理、归档和利用工作，严把病案首页填写质量关，促进病案首页书写的标准化、规范化，防止因部分医疗文件的书写问题而造成医疗纠纷。
2.3 合理配置，组成结构合理的人才队伍 按照医院发展规划的要求及工作岗位的要求配备人员，人员层次、年龄、结构要合理，各类人员要能协调工作，统一调度。
2.4 加强学习，提高整体业务水平 一是作为病案管理人员不仅要懂得管理，而且要具备一定的医学基础知识和专业知识，熟悉国际疾病分类知识，接受一定的专业知识培训，采用讲课、业务学习与临床实践相结合的方法，提高整体业务水平。二是各项工作落实到位，使人人都有努力的方向，有发展的前途，让人人热爱自己工作岗位，最大限度地发挥个人潜在的创造能力，在自身的工作岗位上实现自身的价值，使每位工作人员工作上安心、工作上顺心、工作上放心。
鉴于目前国内病房管理电脑化程度不同，只能根据病房管理软件的选用，选择不同的工作流程。笔者认为，将病案管理分为若干小组，每组有明确分工及责任：一是数据准备组。负责接受每日入院、出院数据，将病案管理提前到病人入院开始，掌握病人动向，确保每份出院病历能及时回到病案室；二是收集整理组。负责回收病历，检查缺页、缺项等，并催回、录入回收病历，检测并催还未归档病案；三是录入组。负责进行疾病、手术编码录入或补充发病案首页；四是保管组。负责病案上架、维护、病案借出、室内阅览、病案复印等。通过合理分组负责，既可减少重复劳动，提高工作效率，又可充分利用医院信息系统功能，将手工劳动尽量用电脑管理代替，基础数据一次录入多次使用，同时还可以节省人力，起到监控数据质量作用，发现错误及时修正，实现病案管理的完整性、廉价性、可存性，大大提高病案管理水平。
作者单位： 431900 湖北钟祥，钟祥市人民医院
(编辑：江 宇)