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【摘要】 目的 找出住院病案缺陷的常见原因及解决方法。方法 对2003年1月～2005年6月出院归档的27866份病案进行回顾性分析。结果 27866份病案中首页缺陷者共596份，占2.14%；其他缺陷病案返修数共1905份，占6.84%。结论 加强医师的法制观念，强化基本训练，坚持三级质控是确保病案质量的关键。
【关键词】 病案；缺陷；质量分析
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历真实反映了患者的病情，直接反映医院医疗质量、学术水平和管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也成为加强医疗机构管理不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是判定法律责任的重要依据［1］；随着我国卫生改革的不断深入，病历档案的重要性越来越突出，因此提高病案质量十分重要。现对我院2003年1月～2005年6月收回的27866份病历分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2005年6月出院病案共27866份由病案室人员进行质控检查。
1.2 方法 按照《山东省医疗护理文书书写规范》［1］进行分析。
2 结果
2.1 2003～2005年病历质量情况 见表1。
表1 2003～2005年病历质量情况对比 （略）
2.2 病案首页缺陷常见问题 （1）页面文书写不规范、字迹不清、潦草、难以辨认，给计算机输入工作带来麻烦，使病案首页信息收集出现误差，直接影响病案质量。（2）单位、户口地址、邮编填写不详，给以后随访工作带来不利因素。（3）门诊、入院、出院诊断书过于简化或不明确，如慢性支气管炎写成慢支，消化道穿孔没有写明具体部位，妊娠合并高血压写成妊高征。（4）各种损伤中毒外部原因漏填或填写不明确，均由车祸、摔伤、中毒来表达。（5）错误：常见为将次要诊断作为主要诊断，出院转院、诊断符合情况、抢救次数、药物过敏等。
2.3 病案返修的常见问题 （1）病历书写常见的问题：主诉不准确，现病史重点不突出，缺少鉴别诊断资料，体格检查遗漏重要体征，病程记录不及时，不能全面的记录上级医师查访内容，化验检查结果不及时记录分析，手术记录不能反映术中出现的计划外情况及相应处理。（2）诊断过程中常见的问题，主诉及现病史不能导致第一诊断，出入院诊断不一致病历中没有分析说明，上级医生查房不指导下级医师对疾病的诊断思维，缺少重要的辅助检查资料。（3）三级查房常见的问题：住院医师依赖性强，对疾病不作系统分析；上级医生查房带教意识不强，只解决患者目前的问题，对疾病的起因、病理基础、鉴别诊断及出现的并发症不作讲解，可能出现的意外及对应措施等内容。
3 讨论
病案缺陷产生的原因：（1）医生的责任心不足，依赖性大，没有全面观。容易造成询问病史，查体不全面，辅助检查不认真对待，诊断不一致等。（2）医生的技术水平参差不齐，部分医务人员只重视医疗与手术操作不重视病案的作用，一旦发生医疗纠纷，以缺陷病案作为法律依据的后果不堪设想。（3）临床工作忙，造成部分医生字迹潦草，引起缺项漏项不能按时完成病案记录等，诊断排序不准确，首页填写不规范。（4）医生的疾病分类概念不清，容易造成诊断符合情况，中毒与外伤原因不详及使用不规范的术语。（5）片面的追求出入院诊断率及治愈率，造成以次要诊断作为主要诊断。
4 对策
（1）增加法制观念，加强责任感，训练住院医师的基本功，组织全院医务人员定期学习《山东省医疗护理文书书写规范》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》及我院的医疗工作制度，结合以往发生的医疗纠纷和诉讼案例进行讲解，坚持实行岗前培训，医院各科室认真地组织各级医师特别是新分配来的医生、住院医生、进修医生进行病历书写培训，考核合格者才能上岗。（2）建立奖罚制度、定期举办病历书写评比活动。（3）坚持三级质控，确保病历质量，由医务处定期讨论研究病案质量有关问题，组织有关人员到科室检查病历。（4）强化病案管理意识，加强医护人员的法律意识，充分认识病案在法律上的重要性，严把病案填写质量关，促进病案书写的标准化、规范化，防止因部分医疗文件的书写问题而造成不堪后果。（5）制定对病案进行检查修改时间，为医护人员提供一个良好的工作环境。
【参考文献】
1 董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文书书写规范.济南：山东科学技术出版社，2003，12.
作者单位： 251900 山东无棣，无棣县人民医院
(编辑：唐 城)