点击显示 收起
医学是个不断发展的学科，医务工作者一直都在探索生命的奥秘，解析疾病的未知领域，科研就要承担风险，只要你站在医疗的前沿，主观或客观的原因都使一个医院不可避免地发生医疗纠纷，没有医疗纠纷的医院倒是反常的。 新的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》以及与之相关的文件颁布实施，对如何处理医疗纠纷做了新的规定。病案作为整个诊疗活动中的信息载体，在应对“举证责任倒置”中，更显示出其重要的作用。本文就如何减少医疗纠纷，病案在医疗纠纷中的作用，谈如下看法。
1 把病案实施规范化管理落到实处
长期以来，人们往往重视病案质量，而忽视了病案的管理质量。一份高质量的病案如果没有科学的规范化的管理，查找时犹如大海捞针。如果病案质量低劣，再好的科学管理方法也是徒劳，如同保存一堆废纸，还可能成为举证不利导致败诉的依据。所以应该把病案的管理质量和病案质量放到同等重要的位置去看待。为此，十分有必要对病案实行规范化管理。规范化管理就是病案的法制化管理。即在现有法律规范的前提下(依据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等文件)制定出病案管理方面的规章制度和病案管理技术规范，从而保证病案内容的真实有效，不泄露患者的隐私权，以此应对“举证责任倒置”，保证归档病案不丢失，保证医院的利益不受侵害。
2 病案书写要规范
2.1 认真书写病历，不犯低级错误 随着我国医疗保险事业的发展，大多数患者都参加了医疗保险，保险公司把病案作为是否理赔的重要依据，一旦我们由于书写的不认真，笔下误将“男”写成了“女”；写错家庭住址或既往史不认真填写，一个“无”字了事；或把“××病史1年”错写成“××病史10年”；保险公司就以骗保或带病投保为由不予理赔。而患者投保的目的就是一旦发生疾病，把医疗费用的责任转移给保险公司，由于医院病案缺陷使这种转移行为发生障碍时，患者就要追究医院的责任而引发诉讼。所以，一定要认真填写看似简单的自然情况，否则，一字之差将可能为医院败诉埋下伏笔。
2.2 “有变化随诊、定期复查”字样绝非可有可无 由于医学领域的未知数还很多，许多疾病的病因迄今为止还无法破解，受医学发展水平所限，医生也为之束手，只能对症治疗，而有些疾病的病情又有其隐匿性，医生难以察觉。那么告之病人“有变化随诊，定期复查”绝不是可写可不写。例1，刚开始腹腔镜手术时，尚无一例腹腔镜术后肠粘连的报道，几年后患者因手术后肠粘连、肠梗阻再次住院，患者就“手术志愿书”无记载，当时未告之，又无“有变化随诊，定期复查”的字样，起诉医院要求理赔。例2，“肱骨干骨折并关节脱位”的患者，当时急诊手术并手法复位。3天后患者强行出院，1个月后，患者起诉医院，不承认自己再次脱位，而指控当时医院未给予复位。由于病历记录不详细，拿不出医疗行为与损害后果之间没有因果关系的证据，又没有“有变化随诊，定期复查”的字样，结果是患者手术复位，医院承担医疗费用。
病案在医疗纠纷中很重要的一个作用就是有保护医生的作用。这点往往是让医生自己浪费、放弃掉了。新的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理》规定以及与之相关的文件颁布实施，在医生只有被动地适应的情况下，规范地书写病历就是保护医院、患者共同利益的最佳选择。
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心人民医院
(编辑：乔 晓)