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【摘要】 本文针对我国现行医疗保险制度体系中基本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性发展、建立“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”、进一步完善我国医保定额补偿办法等制度的创新问题进行了思考论述。
【关键词】 中国医疗保险；医疗保险制度
中国医疗保险制度体系在十年改革砺炼中日趋完善。本文针对我国现行医保制度体系中基本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性发展、建立“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”、进一步完善我国医保定额补偿办法等制度的创新问题进行了思考论述，以期引起共鸣、增进发展、造福人民。
1 关于基本医疗保障理论体系及区域实践构架设置
基本医疗保障理论体系和区域实践构架设置是中国医保制度系统的基础工程，也是中国十多年医改始终未解的难题。“三圈理论”（见图1）从经济学角度将医疗费用划分为“投入、有效、必需”三层次，并分别相对应于“医疗行为、有效行为、准确行为”，从理论上清晰地将基本医疗和医保范围界定在医疗“准确行为”所致的“必需费用”核心区域内；图中溢出黄色区域的蓝色部分是医疗“有效行为”所致的“有效费用”，在区域医保经费不足的情况下，该部分费用可以纳入个人、单位、企业或各商业保险的支付范畴；图中溢出蓝色区域的灰色部分是医疗“无效行为”所致的“无效费用”，也是医保重点管理并尽力控制消减的部分。“三圈理论”的成立，使我国区域基本医疗保障范畴的实践构架设置成为了可能：首先，对基本“医疗路径”进行科学界定，并对相应费用进行划分；其次，对区域内各类医疗机构现行医保费用的“三圈”构成进行统计分析；其后，制定出区域基本医疗保障范畴的实践构架；最后，在医保管理中实践应用、检验改进、不断完善。
图1 “三圈理论”示意图 略
2 关于区域医疗卫生事业可持续发展
我国区域医保经济“病源数×保障水平＞医保筹资总额”的失衡问题，是中国10年医改及当前医保制度创新关注的焦点。在区域病源数和医保筹资总额相对恒定的状态下，医保经费超控必然使当地各定点医疗机构承担医保超标部分的经费支付，面临较大的经营风险。长此以往，必将严重影响当地医疗机构的生存、发展，从而直接对区域医疗卫生事业的可持续性发展造成不可逆性的负面效应，最终将直接损害到地区广大人民群众的利益，影响该地区人民的健康。中央和各地政府及其职能机构应充分重视这一现象的远期负面效应，深入实际、求真务实，量入而出，切实摸清我国及区域资源配置的优化水平和实际程度？“以收定支”保障尺度与实际支付的差距？我国各级各类医疗机构诊治疾病CD率（％）及专科病种的相关差异？树立可持续性的科学发展观，有效平衡社会、政府、企业、医院、病人等多维经济利益，力争从制度上保证“病源数×保障水平≈医保筹资总额”的中国区域卫生经济的相对均衡。
3 关于“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”的建立
加强对微观医保经费使用过程的科学管理和控制，是均衡卫生需求与供给落差最根本的制度方式。应在区域“医保宏观经济模型”的基础上，将“微观过程控制模型”设置列入区域医保制度研究的重要内容。政府和职能机构应积极牵头，投入必需研究经费、利用现有构架成果、集中微观经管人才、组织课题研究小组，争取尽快完成模型构架的临床验证，并在实际应用中完善提高。真正建立起保证有限医保经费合理使用、效价更大化的科学工具和有效方法。
4 关于进一步完善中国医保定额补偿制度
定额补偿是我国当前医保补偿制度的主要形式和重要组成。10年医改医保定额补偿制度虽在不断实践探索中趋向完善，但多数区域医保定额经济补偿制度100%依据年头制定的预算指标及部分软性考核结果，其弊端明显：一是预算定额指标制定过程的科学方法豁缺和人为因素影响；二是年头预算与实际市场动态运行差异，在经济学意义上存有明显的不确定性；三是忽略了“诊治疾病CD率（%）”和“患者自费比例（%）”等影响超标补偿的关键因素；四是负面导向了小病加收、大病推诿、增加自付、转嫁风险等不规范医疗行为。因此，进一步根据各地实际，完善区域医保定额补偿制度办法势在必行：一是要进一步完善年度预算定额和考核指标的科学性，增加客观成分和可操作性；二是要逐步建立“疾病分型”加“病种×疾病分型”的立体交叉综合管理系统；三是要在现行补偿依据中增设“诊治疾病CD率（%）”和“患者自费比例（%）”等关键因素，并分别确定相应权重，见表1。从而使医保补偿制度更加科学、合理、全面，正向引导性更强，更充分体现公开、公平、公正原则，促进区域医疗市场机制的建立健全，保证中国医保的健康发展。
表1 医保定额补偿现行制度与创新制度比较 略
中国医改，对各级医疗机构的全员素质和微观管理者的决策水平、应变能力、知识层面提出了更高的要求，使其知识力、判断力、说服力、行动力、宽容力、忍耐力得到了全面的检验和磨砺。各级医疗机构在面对风险压力的同时，也赢得了机遇、注入了活力。积极有效地制度创新，是当前中国医疗卫生保障事业迈入世界平台、不断科学发展的关键所在。
作者单位： 212001 江苏镇江，解放军第359医院
(编辑：周 蕊)