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【摘要】 随着我国社会主义市场经济体制和社会保障体系的逐步建立和完善，医院面临着前所未有的发展机遇。适应医疗保险制度的改革，抓住机遇，转变管理意识和观念，加强内涵建设，提高医疗服务质量，规范医疗行为，降低医疗成本，医院呈现出了稳定、协调、健康的发展势态。
【关键词】 医疗保险；医院管理；协调发展
随着我国社会保障体系的逐步建立和完善，医疗管理体制改革的进一步深入，引发了医疗市场机制的深刻变化。进入21世纪，科技的飞速发展，高新技术产业的形成，知识经济时代的到来，以及我国加入WTO，医院的内部和外部环境都发生了根本性的变化，医院的市场化程度越来越高，医疗市场的竞争日趋激烈。基本医疗保险制度的全面实施，彻底打破了延续几十年的公费医疗、劳保医疗体制，患者与医院之间提供医疗服务与支付医疗费用的关系成了患者、医疗保险机构、医院三者的关系，“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”的基本医疗保险，对医院的发展产生了重大的影响。（1）医院之间的竞争进一步加剧，医院面临医疗保险机构及患者的双重选择，“优质服务，低成本”是病人选择医院的基本标准。选择性增强，必定造成病人在医院之间的重新分布，各医院势必在医疗市场上围绕医疗服务质量、收费价格、技术水平等方面展开激烈的竞争。（2）医院业务收入总额受到限制，基本医疗保险对医疗费用实行总量控制，定额结算，对医院制定了较低的支付上限，超过定额部分的费用由医院承担，使医院的收入总额减少。（3）医患纠纷将在一定时期内增加，由于基本医疗保险仅保障职工的基本医疗，对定点医院制定了费用控制标准，医院必然要对病人的检查、治疗和用药严加限制，不能满足病人的需求，势必引起医患纠纷的增加。只有主动适应医疗保险制度的改革，紧紧抓住机遇，转变管理意识和观念，加强内涵建设，提高医疗服务质量，规范医疗行为，医院才能在激烈的市场竞争中求生存，谋发展。
1 医疗保险促进医院转变管理意识和观念
随着医疗保险覆盖面的扩大，基本医疗保险补偿在医院收入中的比重逐渐增加，并最终占主导和决定地位。医院领导班子审时度势，充分认清了当前的形势和将来的发展趋势，2001年5月争取成为了南昌市城镇职工基本医疗保险首批定点医院。面对医疗保险制度的改革，医院在进一步探索保障制度运行规律的基础上,更新思想观念，从思想上积极主动适应社会主义市场经济的大环境、大趋势。我院利用全院讲课、院周会、科周会、晨会等多种方式组织学习医保有关政策文件，要求全院职工树立六种意识：质量意识、责任意识、危机意识、竞争意识、创新意识和发展意识。医保改革给医院间的生存和发展带来挑战，也使医院的竞争更加激烈，这直接关系到每个职工的生计问题。因此医院引导职工要审时度势“找米下锅”，把自己的命运同医院的发展紧密联系在一起，要求全院职工从各方面树立改革超前竞争意识，强化责任，以求实、开拓、创新的精神参与医疗市场的竞争。教育每一位医务人员加强学习，提高技术，改善态度，规范服务，努力适应人民群众的医疗需求，积极主动参与改革。四年来，我院紧紧围绕医疗保险改革这个主题，改革院内分配制度，修改综合目标管理考核办法，把提高床位使用率、缩短平均住院天数、降低患者人均费用、控制药品收入比例等效益和质量指标作为综合目标管理考核的重点，不断改革和完善各项管理制度。在用人制度上引进竞争机制：（1）实行了全员竞聘，竞争上岗，减员增效，裁减医院机关工作人员，彻底改变机构臃肿，人浮于事的现象，裁减临时工，改变了部分正式工工作量不饱和的状态，降低了人力成本；（2）推行了中层干部任用竞聘制，通过公开竞争，真正实现人尽其才，人尽其职；（3）对专业技术人员实行专业技术职务评聘分离的“双轨制”，通过公开考核，平等竞争，实现择优聘任，受聘者按承担的技术职务兑现工资待遇。人事制度改革不但增强了医院的生机与活力，而且通过与管理机制、分配机制的有机结合，实现了全员效率管理，提高了医院的技术水平和服务水平，使医院改革与医疗保险改革相衔接。
2 医疗保险促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量
“低水平，广覆盖”的医保原则要求医院实现“优质、高效、低耗”，医院的发展将立足于我国的基本国情。由于医学模式的转变，以往单纯的生物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式，这一转变，是社会发展的必然，是全社会文化素质和生活水平提高的集中表现，从而也把对医疗卫生服务需求推向了一个新高度：人们不仅寻求高质量、高水平的医疗技术，还要求多层次、全方位、文明规范的服务。简而言之，人们不仅要求治愈疾病，而且还希望医院在其就医过程中，提供方便、快捷、安全、温馨、价廉的服务。医院为了满足病人的需要，找准医疗服务质量这个切入点，重点做好：（1）由认真负责和富有临床经验的专家、科主任组成医院医疗质量控制小组对全院的医疗质量进行全程监督检查，认真分析和研究《医疗护理技术操作常规》、《各级医师职责》和医院制定的《医疗质量考评标准和考评办法》落实情况，利用院周会、医疗质量分析会、科主任会和专题研讨会等多种形式进行讲评和讨论，将医疗质量的检查结果与科室经济利益挂钩，并作为晋级、晋职和职称评聘重要的参考依据。（2）有计划地组织有关医疗质量的学习、讲座、示范和评比活动，集中解决重点部门、重点环节、重点制度的落实情况和难点问题。（3）抓住医疗质量中的重点问题不松手，通过定期检查与突击抽查和对重点部门、重点环节、重点病人、重点规章制度进行重点检查的方法，防范不安全医疗情况的发生。（4）对与不安全医疗隐患有关的人和事做到发现及时、提前介入、解决彻底。年底进行医疗质量的总结评比，树立先进典型。形成了人人“以质量求生存、向质量要效益”的良好氛围。从医院内涵建设上保证医疗收入的稳定增长。
3 医疗保险促进医院规范医疗行为，增强医疗消费透明度
医疗保险制度的实施，患者与医院之间提供医疗服务与支付医疗费用的关系成了患者、医疗保险机构、医院三者的关系，医疗保险机构的介入，对医院的管理、监督和控制将进一步强化，规范医疗行为已成为医院管理工作的主要内容。如何做到主动自觉规范医疗行为？我们做到：（1）从规范操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括病历书写制度、处方制度、转科制度、大型检查审批制度等。成立以医疗副院长负责的医保管理小组，不定期到各科室检查指导，发现违反医疗保险法规的及时处理和纠正。（2）建立医保每月一次的质量分析制度，对本月住院病人从入院到出院进行动态监控，针对存在的问题进行归纳分析，以便将可能出现的问题早发现、早解决，保证医疗保险基金的合理使用。（3）组织老专家组成规范诊治督查小组，每月随机抽查临床科室，加强对环节质量的管理和监控，每月通报检查中发现的违规用药、违规检查、违规收费的情况，对相关责任人予以扣除当月奖金，停止处方权、待岗等处理。（4）加强对临床医生的管理，要求医生在医疗服务过程中，严格执行医保的《药品目录》、《诊疗目录》，自觉做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。（5）实行病人费用一日清单制，使医疗消费透明公开，使医保政策落到实处。
4 医疗保险促进了医院实行成本核算，减轻病人负担
医疗保险采用定额结算的补偿方式以及按项目付费收费标准的制定，使得降低成本成为医院管理的必然要求。只有把成本控制在社会成本以下，医院才能得到“超额利润”，为此，医院推出一项新的管理举措：实行科室全成本核算。医院实行全成本核算后，科室的所有资产、设备、低值易耗品及人员工资、奖金等全部进入成本，由科室负责管理，这一改革，促使了各科室自觉节约支出，减少消耗，降低成本，确保医院整体效益的提高，在人员经费管理上，各科主任根据本科室的实际规模，严格控制在编人员数和计划外用人，做到减员增效。
5 医疗保险促进了医院计算机网络系统的建设
医保的实施对医院信息化建设提出了更高的要求，为加强医院与医保中心的网络信息系统的磨合，提高网络的服务效率和质量，医院先后投入200万元建设医院及医保网络，形成集“每日清单”和“每日结算”传输的快捷管理模式。（1）计算机网络建设在医保日常业务经办、实施监控、基金管理、统计分析、信息查询等方面提供了可靠保证，极大地提高了工作效率。 （2）计算机网络建设保障了医院与医保管理中心的密切联系，使医保中心对医院的监督和指导更加快捷、有效。（3）计算机网络系统提供了人性化的服务，方便了病人就医购药，避免了人为因素，增加了透明度和公正性。
医疗保险制度的改革，使我院经济效益和社会效益同步增长，医院步入了全面、协调、健康的发展轨道。
【参考文献】
1 韩良诚.城镇职工基本医疗保险制度改革实务.北京：中国人事出版社，1999，6.
2 江莲英，沈翠蓉.试论医保费用结算方式对医院的相关影响.中华现代医院管理杂志，2005，2：119.
3 苏莉.医院如何适应医疗保险制度改革.实用预防医学，2004，2：412.
作者单位： 330029 江西南昌，江西省肿瘤医院医务科
(编辑：乔 晓)