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福建中医学院医生戴春福是享受政府特殊津贴的一位专家，2005年8月12日下午3时10分，戴医生在坐诊时被一患者用刀捅死。随后，一家门户网站开展网上调查，结果显示，80％的网民支持或同情患者杀医生行为，而反对和持中立态度的各占10％。如今，有电脑和使用电脑上网的网民绝大多数都是受到过良好教育的，而他们中大多数支持残忍杀害的行为，不仅让我们深思，而且让我们心痛，我们的医疗体制怎么了？我们的医疗体制出了哪些问题？
1 医疗体制的问题
1.1 医患矛盾已成为社会重要矛盾之一，且超出医患矛盾自身 戴春福的死已不是简单的个别医患矛盾，而是社会矛盾的聚焦和爆发。单就戴春福的死还可认为是个别医患矛盾的激发，但80％的网民支持率已足以证明医患矛盾已成为社会普遍矛盾。经济改革造成的贫富差距、农村与城市的差距、地区间差异的加大，腐败的严重，社会对低层民众关注不足，脆弱的社会支持保障体系，身边经常出现无助家庭因缺乏保障走向毁灭的事实不断刺激民众的神经，打击着民众的期望。这些矛盾已造成民众怨恨，再加上生病时不能得到很好的治疗，对健康和生命的无望就促发了这些矛盾的爆发。而医生和患者是直接接触的群体，是多种矛盾的碰触点，所以多种社会矛盾在这一点发生聚焦。
1.2 医疗机构发展的方向已偏移百姓需求 医改把医疗机构推向市场，医院为自己生存不断提高竞争力，竞相盖楼、买设备。大楼越来越高，设备越来越先进，配备越来越高级，相应的运作成本越来越大，看病费用也越来越高，百姓也就越来越看不起病了。医疗发展与百姓的经济收入增长不相适应，医疗发展和医疗成本增加速度超过百姓收入的增长。医疗投入更多是在提高医疗水平上，而对满足百姓常见病的防治上相对较少。10多年医改，我们看到医院的房屋和医疗设备以及治疗用药同许多发达国家没什么差别，甚至有的比他们更好。以我们发展中的国家经济水平去享受发达国家的医疗条件，无疑是在把医院变成“富人俱乐部”。医疗技术是提高了，可看得起病的人少了，在中西部地区许多农村有近70％的人生病后该去医院就医却不敢去。
1.3 相对高楼大厦、医疗设备等“硬件”而言，医疗“软”环境变差 医生普遍缺乏公众意识，社会责任感、社会良知和自身价值感下降，甚至极少医生已丧失医生基本道德，唯利是图。当失去作为医生行业的崇高和自豪感时，个人在行业上的努力和投入就会降低，影响其诊治水平和对患者的态度，进而导致整体医疗道德水平下降。医患之间信任体系在崩溃，患者就医总是对医生和医院持怀疑态度，而医生总是担心出现漏诊被患者告，就大量做检查，无谓增加患者经济负担，而且医院可增加创收，个人奖金可增加，而出错率减小，何乐而不为。
1.4 医药、医疗器械市场不规范，加重患者负担 当一种药品或医疗器械从出厂到患者手中翻了几十倍时，这个市场能是个好市场吗？政府的相关部门履行了自己的职责吗？出现这种现象后，相关部门有何措施吗？为何好多年这种现象一直持续着。许多药商、器械商都是在靠行贿和高额回扣打开市场，有些企业甚至有当地政府在后面支持，只管经济和利润，不管生命和健康。中间商业利润有时高得惊人，吸引许多优秀医生去做医药或医疗器械的推销员，社会价值发生偏移。心内科医生都知道当年强心药米立农和氨立农回扣比例是多少，圈内人也都知道骨科医生、导管医生、支架医生变富的原因。医药和医疗器械与健康相系，与生命相依，不同于一般商品，不能只管利润不管生命。所有医药或医疗器械市场的“灰色”最终是由患者买单。
1.5 民众缺乏基层医疗保健网 当你生病的时候，你会发现有好多医院可供选择，可以在本地也可到大城市，也可到全国最好的医院去治疗，只要你有钱。这是市场化的好处，于是你利用这种好处，到处跑，到第一家医院，化验及各种检查折腾好几天，结果是诊断不清；因而你到了第二家医院，又是一堆检查，结果模棱两可；于是第三家医院，又是一堆检查，每到一家医院，都是新的开始，精力、费用已让你身心疲惫，且有些大医院，挂号排队2h，付款排队2h，检查排队2h，造成精力、时间和财物极大浪费。假若你在医疗保健网中，你有健康档案，你的身体状况、心理状况都在档案中写着，每年1次的健康体检记录着你身心的变化，哪里出现不良预兆，马上可发现，生小病，在基层医疗单位就解决了，家门口看病；若有大病，基层保健机构给你联系可以诊治的医院，预约好哪一天几点，于是你在那时赶到，不用排队，接诊医生一看你健康档案，就对你身心状况有了全面的了解，因而不需做其他检查，仅有针对性地做些检查，很快就检查完毕被安排治疗。自由化的市场未必就高效，未必就能优化资源组合，医疗市场的自由化，往往造成更多浪费。
1.6 医生缺乏整体的后续培训机制 医学是实践性很强的学科，当一个医学生走出校门，真正开始医学实践时，发现政府没有提供后续的培训体系，而只有到单位后由各单位提供的培训，每个单位的培训千差万别。就像一块没经过烧炼的“砖坯子”就拿去盖房子，甚至有的“砖坯子”开启了个体诊所。于是，在基层的“砖坯子”最终只知基层几个病种，大医院的“砖坯子”由于分科细，最后对本科涉及的系统熟悉，其他科几乎不知。区域和高低层培训的差异导致医生水平差别很大，影响患者就医思想，不惜家财竞相涌向大医院、大城市。医生培训的规律应是：医科大学出来的“砖坯子”经过3～5年的烧制成可以盖房子的“砖头”，再放到全国各医疗机构在行医过程中再精炼，或者允许这时的“砖头”自己开诊所行医。“砖头”和“砖坯子”的区别在于“砖头”已具备了社会认可的作为医生的基本技术和道德水准。
目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。20年“摸着石子过河”的医改似乎有了定论，改者悲，参与者痛，牵者伤。
2 医疗体制改革失败的原因
让我们回顾一下医改的路，不可谓改者不谨慎，论证不可谓不合逻辑，但最终却是偏移方向，具体原因分析如下。
2.1 医改随经济改革被动而行
2.1.1 改革是在以往医疗体系上进行的 既往的医疗体系是在计划经济体制下建立的，是本着保证老百姓就医的原则建立的，完善、全面、深入、公平，每个乡村、每个工厂，无论是农民、工人、老人、小孩、无业者、妇女，都可享受收费不高的医疗，医疗单位基本都是国家和单位投资。但是这种医疗体系水平低，企业和政府包袱大，好处是几乎人人都有医疗保障，虽然有些是赤脚医生式的；随着经济改革的深入，这种医疗体制已不适应经济改革的需要，具体说就是成为企业和政府的包袱，特别是国有企业深陷其中，无力发展，急需改革，同时也有不断提高老百姓对更高医疗技术需求的满足。所以医疗改革配合经济改革开始，但改革相当大的动因是减负，为企业和政府减负，也就是医疗改革为经济改革服务，而主要不是医疗自身，这种思想也注定改革后来要发生偏移。现在企业医疗的包袱没了，但政府没有把企业的包袱背起来，反而也在扔包袱，而包袱随人口增长，医疗技术提高，越来越重，企业不背，政府不背，那只有加给到医院看病的人。
2.1.2 改革所参照的是经济改革方面的经验，而经济改革总体方向是市场化、商业化 而它们与医疗有一个本质的差异，那就是商业是物，是物的生产和流通，市场化就是让市场配置生产和物的流通，提高效益和资源的优化，其重心是提高物对人的服务，优胜劣汰；可是医疗是人对人，是培养人对人的服务，且医疗比物具有更多风险和技术复杂性，市场对医疗资源具有配置和优化的作用，那是建立在医院是企业盈利的基础上，因为市场对资源配置的杠杆是利润，不是利润的追求，市场如何配置资源呢？那么市场化也就是医院企业化，这不符合医院作为公共福利事业单位的宗旨，市场化的结果当然是医院追逐利润，穷人被医疗边缘化，或被排除于市场医疗体系之外；同时，医疗不是优胜劣汰，作为公共福利事业，劣的医院不是淘汰而是扶持；医疗服务的对象，重点是老弱病残、妇女儿童，而不是劣汰。市场化的另一结果是医疗发展速度与百姓的经济收入增长不相适应。医疗发展和医疗成本增加，速度超过百姓收入的增长。
2.1.3 医改借鉴国外医疗体系，出现水土不服 借鉴故不错，但如何借就是问题。当前面没有明确路的时候，有人修好的路，顺其走不是省心省力吗？其实由于土壤的差别，移植很难，比如把平原的树移植到沙漠，把南方的树种移植到北方，要其成活，所需做的工作不谓不多。借鉴其实是很难的事。
2.2 医改中出现“软性”转移 软性是相对于硬性而言，医疗上的软性是指医护人员的社会责任感、社会良知和自身价值感，行业道德，医护人员整体技术，患者就医程度，医患之间相互信任度及和谐程度，群体间的相互促进和互助等。医疗上的硬性是指那种直接看得见的东西，比如医院大楼、医疗设备、诊断器材等。
在整个社会系统，医疗属于软性。在经济发展为先的情况下，医疗发展相对慢，社会发展落后，经济发展出现医疗让位经济，就是软性向硬性发生转移。在医疗体系内部，也出现软性向硬性发生转移现象。结果出现如下现象：医院越来越漂亮，大楼越来越高，设备越来越先进，配备越来越高级，百姓越来越看不起病；医患矛盾也越来越大，医患之间也越来越不信任。究其形成的原因有：（1）受改革整体思路影响，经济优先，效益是第一，评价发展的指标就是经济增长指标和看得见的东西，比如城市道路、绿化、住房，高楼大厦等；（2）地方政府、各部门自身利益影响，急功近利，硬件更易见“政绩”；（3）忽视医疗的社会价值。医疗不仅是对民众的健康保健，反映社会发展水平，同时它可减弱经济改革所造成的负面影响，缓冲社会矛盾，促进社会信任体系建立，降低社会安全风险，为经济改革护航。医疗若不能很好对民众的健康保健提供保障，那它的社会价值将是负面的。
2.3 医改中，医疗定位和价值取向不准 医改中，医疗定位和价值取向过多关注在医疗机构自身发展、医疗技术的提高、医疗市场的优化。而作为公益事业的医疗，其医疗定位和价值取向应定位在如何为广大民众提供医疗保健及如何建立与经济发展水平相适应的全民医疗保健体系。医疗定位和价值取向的不准，结果就导致医疗发展与民众医疗需求有些偏移。中国医疗体制改革走到今天，恰似正身处十字路口，将何去何从。道路且长，此际也颇为疲乏，大有力不从心之感。路总是要走，农村合作医疗在实行，全国医疗改革试点也拟于明年初开展。无论医疗改革走向何方，有几点必须注意：（1）医疗改革先定标。医疗永远是为大部分民众提供医疗保健服务，为社会发展服务。同时，重视医疗改革的社会价值。（2）医疗机构的发展，要与经济发展水平相适应，与不同区域的土壤相适应。（3）从医人员都要在政府的管理之中。政府为其提供组织、培训、监督，医师队伍也要有如律师协会类似的组织进行行业自律，行业互助。（4）规范有序的医药医疗器械市场是医改成功的基础。（5）建立健全社会性的医疗监督、批评和争鸣体系是改革不偏移的保障。
医改已成为社会大课题，道路任重而道远，需努力攻关，不断完善。
(编辑：杨 熠)
作者单位： 200031 上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院