点击显示 收起
【摘要】 医患沟通是医患之间永恒的话题。本文着重从医方的沟通技巧上进行探讨，把握好医患沟通技巧的目的、意义及相关理论知识，强化事先防范意义，为预防医患矛盾升级、缓解及减少医疗纠纷提供帮助，为建立医患沟通机制创造条件。
【关键词】 医患沟通；医疗纠纷；医患矛盾
Strengthening doctor-patient communication,preventing doctor-patient disputes
LIU Qi-wang,ZENG Zhi,ZHANG Wei-dong,et al.
West China Hospital,Chengdu 610041,China
【Abstract】 The medical communication is the eternal topic between medical care providers and patients.The article that carries the discussion on the skills of the medical communication grasps the goal of the skills or the significance and the relating knowledge,strength with the consciousness beforehand guards.It’s intent that in favor of preventing upgrading the medical trouble conflict,alleviating and reduction the medical disputes and creating the condition for establishing the medical communication system.
【Key words】 medical communication;medical disputes;medical conflict
近年来，医疗纠纷发生率呈上升趋势，已引起社会各界的普遍关注。有的地方甚至已危及到医务人员的生命安全，影响到医患和谐和社会稳定［1］，这是典型的医患矛盾升级。2002年北京医师协会对北京市400多家医院进行过调查，1999～2002年北京共发生殴打医务人员事件502起，影响医院正常诊疗秩序事件1567起；湖南省卫生厅统计，从2001年1月~2002年7月，全省发生医疗纠纷1110起，发生围攻医院、殴打医务人员事件568起，有398名医务人员被打伤，32人致残，在医院陈尸事件179起，医务人员受伤132起［2］；2005年南京市医患纠纷引起的大规模冲突事件比上年增加40%以上，2004年该地区发生的数千起，通过合理途径到医疗事故技术鉴定的不到200例，90%以上的纠纷出现冲突事件［3］。医疗纠纷升级为暴力事件不算是新闻了，从湖南的“王万林事件”、北京的“王任直事件”，以及近3年来发生的500多起殴打医护人员的事件，“患者一激动，医生就挨打”的事经常发生［4］。因此，把解决医患矛盾问题的时效往前移，强化医务人员的沟通意识，并落实到实际行动上，做到事前防范，利用医患沟通技巧将医患矛盾解决在萌芽状态，预防医患矛盾升级、缓解及减少医疗纠纷，对促进医患和谐关系的发展和社会稳定有重要的现实意义。
我国《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果；《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》中也有类似规定。医疗机构履行告知义务，是实现患者知情权必需的，双方的信息交流过程概括为医患沟通。医患沟通是我国民法“诚实信用”原则在医疗活动中的体现。公民享有生命健康权，健康权是指公民依法享有的身体健康不受非法侵害的权利，保护公民的健康权，就是保障公民身体的功能和器官不受非法侵害［5］。医疗机构与患者建立医患法律关系后，因患者对医学认知所限，加之疾病困扰、因病忧郁、焦虑与恐慌，对病情及治疗方法、转归等认识存在偏差、误解甚至曲解，他们迫切需要掌握与疾病有关的医疗信息，因而医患沟通势在必行，可以说良好医患沟通是维持医患和谐关系的根本途径。
1 在医患沟通中应注意的问题
1.1 医患双方都有独立的人格并且相互平等 在过去，医疗技术尚不比现今发达，人们患病后较少前往医院诊疗。由于病人较少，医师能够耐心地对待病人，详细询问病患情况，并实施自己认为按照当时医疗水平的最佳治疗方案。患者对医师也几乎是绝对的信赖与服从，对医师拟采取的各种治疗方法，其危险性如何等问题，几乎从不过问。这种“父权主义”的医患关系模式是建立在医患关系之间高度信任的基础上的［6］。当今时代，随着法制的不断进步，患者的维权意识增强，患者在医学知识的理解及认识角度上可以看作“弱势群体”，但绝不是法律的权益上的“弱势群体”，患者并不因为其患病而丧失独立自主的人格及法律地位，医生在疾病的诊治过程中，在遵照医疗原则规范的前提下，应当尊重患者的意愿及选择，以患者知情需要为前提，以医生告知必要为基础，适当而全面履行告知，便于患者正确、及时行使相关权利。
1.2 医患沟通适当的标准 医事法律上至今没有统一标准来确定医院已经恰当、全面履行告知义务。学说上有“合理患者说”、“合理医院说”等。但任何学说的宗旨均应以医院的告知义务的内容不至于过重，患者的知情权的实现不至于过空和不实际为当，即“折中说”为妥。
2 医患沟通的技巧
2.1 沟通态度技巧 医生要表现出积极治疗的态度，让患方感到医院正在为有1%治疗希望的病人做100%努力。要用自己积极的心态感化患者，以利于诊疗。对身患绝症的患者，医务人员应当规劝说：“我们医生都是为了救死扶伤，病人有百分之一的希望，我们就用100%的努力，相信您的病情会有好转”。言语得当，不仅使人心里舒服，而且还会感到亲切温暖，病人听后一定信心百倍，积极配合医务人员的治疗［7］。
2.2 沟通的内容技巧 医院要客观、详细地告知患者病情，让其感到病情很可能被控制，甚至可能治愈；让患者明白自己的病情、明白自己做何种检查及其目的意义；明白有权选择坐诊医生；明白诊断或治疗方法实行后可能出现的不良后果及知道自己应注意的有关事项；知道看病时应遵守医事法律、医院诊疗秩序和规章制度；理解看病时应尊重医生的诊治权；知道自己进行特殊检查和手术前应当参与阅签知情同意书的程序；明白发生医疗纠纷后应依法解决的相关程序［8］等。相反，若患者提出与其疾病有关的咨询或者疑问时，医院应给予合理、适当的解释，内容不至于过宽或过窄，目的是避免患者在机体受到创伤时，再受到精神摧残的双重打击。
2.3 沟通的语言和澄清［9］技巧 要了解患者的自然状况、受教育程度、科学文化素质、对疾病的认识程度；要注意观察患者的性格特点、心理承受能力以及意志品质状况等，从而恰当地调适患者的病态心理，消除不必要的紧张气氛，减轻其思想压力。让患者明白医院正在与患者一道向病魔挑战，不是将所有的医疗风险责任转嫁到患者一方。现代医学研究已经证明，精神状态对患者的影响极大，心理状态良好的患者明显较那些较差者身体恢复好得多。让患者了解病情、充满信心地主动配合治疗而战胜疾病，利于其疾病治疗与身体康复。医生应讲究语言艺术和效果，注意说话方式和态度，以做好患者的思想工作。“心病还须心药医”，澄清的宗旨是解除患者心理障碍、消除其疑虑。医生应当尽力避免不必要的口误而导致患者的不理解、抵触甚至怒火中烧，达到有效预防医患矛盾升级的目的。
2.4 把握医患沟通的适时性技巧与适当性技巧 对要侵害患者身体权的医疗行为（包括医疗行为的利、弊、费用、替代方案等）做事前告知，使“本来非法”的侵权行为获得法律上的阻却事由，同时也可获得患者及家属的理解。如果事后沟通，结果多对医院不利。《健康报》载，北京某医院在为患者实施手术之前，没有让患者签署《自费协议书》，而是在患者出院前让其签署，造成患者诉讼维权。一、二审法院均认为该院的行为侵犯了患者及家属的知情同意权，使患者及家属丧失了选择其他治疗手段的权利，判决医院赔偿患者医疗费3300元。这一典型案例说明了医患沟通是有时效性的，应当适时告知。如果医院履行告知义务过于迟缓或滞后，造成本应当在合理期间内的告知义务不适时履行，就会导致医院自己承担不利的法律后果。
医生当然要全面告知，但还需避免对患者产生不良后果。这在实际工作中有很强的政策性、科学性、技巧性和艺术性。如何恰当告知和避免造成不利后果产生这对矛盾，是医生的“医”外功夫，需要在现实中不断锤炼和总结。患者病情已届晚期，生存期很短，不妨对患者保密，善意的谎言可能会使其对生活充满信心以安度余生。常言道，为人之道宜直，为医之道宜曲。妥善处理好告知权利义务问题，既能增加患者及家属对医院的信任，又能增强患者战胜病魔的意志，调动患者内在的“正气”——自身免疫力和主动治疗的积极性，还利于医生恰当实施外在的各种诊疗技术，以求得更佳的疗效。
诚然，知情权和隐私权是一对矛盾，医院有时两难抉择。医生在执行过程中，会因诊治疾病过程中的特殊地位，有机会接触患者的隐私。最高人民法院的司法解释中已实际承认隐私权，卫生部《医德规范及实施办法》规定，医者需为患者保密，不泄露患者的隐私与秘密。《艾滋病监测管理的若干规定》也有类似规定。医务人员对此应引起足够的重视，不要毫无顾忌地将患者的情况告知那些自称为是“家属”的人，避免引发不必要的医患纠纷甚至医患矛盾升级。
医院应当将医疗措施和医疗风险等内容像履行手术步骤一样如实告知，但告知义务也不是无限的。如《强制戒毒办法》规定对已送入戒毒所的戒毒人员进行强制治疗无须征得患者同意；对危急患者、传染病患者及毒品成瘾人员的抢救治疗过程中，医院不会因不适当履行告知义务而承担责任。医疗行业是高科技、高风险的行业，医院作为富有掌握相关知识及技能专家的单位，对此具有较全面、系统的认识，患者虽然有权利了解这些风险，但是应当在接受治疗的过程中主动配合，同时做好承担正常、合理风险的精神准备。针对患者个体差异及地区医疗条件差异，医院会采取相应的医疗措施（如会诊、转诊、引进新技术等）。按常识，患者应当知道，不同医疗措施的疗效、毒副作用、预后及经济代价都可能不同。
2.5 医患沟通的证据性技巧 从处理医疗事故纠纷的实践看，保留有关告知的证据，对维护医患双方的权益十分重要。像“通知、通告”那样的方式进行医患沟通，不仅不做仔细解释，只是丢给患者签字了之的做法，既违背法律规定的告知义务的初衷，又无济于医患关系的改善。应有相关医事法规出台，建立医患沟通机制，要求各医疗、保健、预防机构制定医患沟通预案，明确规定与《手术记录》相类似的《医患沟通记录》，制定医患双方签字的合法程序和手续，《医患沟通记录》医疗文书应作为病历归档，纳入医疗质量考核，并同全套病历一起长期保存。
2.6 建立并落实医患沟通制度是医患沟通技巧经验的概括和总结 杭州市第三医院将自己推行医患沟通制的经验概括为“一个要求，两个掌握，三个留意，四个避免，五个基本方式，六个心，一卡四指南”，即要求医务人员多对病人说几句；掌握病人的病情变化和诊治情况、掌握病人的医疗费用；留意病人及家属的情绪变化、留意他们对疾病的认识和对治疗的期望值、留意自己的情绪，学会自控；避免使用刺激性的语气和语言；避免使用对方不易于理解的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方的情绪；避免强求对方接受事实；五个基本沟通方式谈话沟通、书面沟通、集体沟通、预防性沟通和换位沟通；六个心即耐心、细心、贴心、热心、爱心、责任心；一卡是医患沟通卡，上面记有责任医师和责任护士的姓名、联系电话和24小时投诉电话；四指南包括医患沟通指南、住院病人服务指南、用药选择指南、治疗方案指南［10］。“多听病人说几句，多对病人说几句”是预防医患矛盾升级和达到良好医患沟通的最基本要求。医院应当建立医患沟通组织，制定医患沟通机制、预案、指南、流程与细则；建立医患沟通室；定期办好医患沟通培训班；及时反馈医患沟通信息，将医患沟通制度作为医院核心制度；将医患沟通记录纳入医疗质量考核，把病人对医务人员的评价作为医务人员业绩的重要条件［11］。
综上所述，医患双方的共同敌人不是彼此，双方本无矛盾，更谈不上医患矛盾升级。医院管理者和广大医务人员坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神，尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求，构建和谐的医患关系就不再遥遥无期。
【参考文献】
1 刘虹.医疗纠纷困扰医院.健康报，2002-2-11-1.
2 高春芳.建议加强司法部门职能维护医院合法权益.http://cppcc.people.com.cn/GB/34961/44375/44442/3236666.html.
3 娄银生.怎样防范和解决“医患纠纷”.人民法院报，2005，9，24：2.
4 王亚梓，金建青，陆宸照.骨折治疗理念的医患冲突.http://www.jst-hosp.com.cn/trauma/meeting04/92d7.htm.
5 江平.民法学.北京：中国政法大学出版社，2000，281.
6 柳经纬，李茂年.医患关系法论.北京：中信出版社，2002，43.
7 贾建文.论预防医患冲突的语言和行为沟通.中国医院，2005，9（7）：59.
8 医疗事故处理条例起草小组.医疗事故处理条例释义.北京：中国法制出版社，2002，35.
9 陈新淦，徐定南，汤建平.论心理咨询基本技能在处理医疗争议中的应用.中国医院，2005，9（6）：64.
10 卫生部.医院管理评价指南（试行）.中国医院，2005，9（4）：41.
11 胡玲，陈茂梁.浙江推广医患沟通制.健康报，2004-3-23-3.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 610041 四川成都，四川大学华西医院
611100 四川成都，成都市温江区中医院